●邊智偉 吳承玉

1 驗(yàn)案舉隅

案例1 林某，女，32歲，2010年6月25日初診?；颊呓荒陙?lái)每次月經(jīng)均推遲7～10天，末次月經(jīng)時(shí)間是6月17日，經(jīng)量適中，夾有血塊。面部黃褐斑，面色暗淡，腹脹納少，腰膝酸軟，平素情緒不穩(wěn)，急躁易怒，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，脈細(xì)弦。辨證屬肝腎精血虧虛，肝脾不調(diào)，氣血不暢。治擬經(jīng)前疏肝健脾，理氣調(diào)血;經(jīng)后養(yǎng)肝益腎，調(diào)肝運(yùn)脾。

此次患者正值經(jīng)后，擬經(jīng)后方:柴胡、紅花、廣郁金、赤芍、白芍、當(dāng)歸、川芎、丹皮、旱蓮草、女貞子、川斷、菟絲子各10g，茯苓、炒白術(shù)、桑寄生、益母草各15g。炙甘草6g，水煎內(nèi)服，每日1劑。

7月9日二診:正值經(jīng)前期，情緒較前改善，偶有神疲，余癥尚可。經(jīng)前方:柴胡、廣郁金、赤芍、當(dāng)歸、川芎、陳皮、蘇梗、莪術(shù)、失笑散、制香附、烏藥各10g，茯苓、益母草、雞血藤、生白術(shù)各15g，炙甘草6g。水煎內(nèi)服，每日1劑。

經(jīng)期前后如上方調(diào)治3個(gè)月經(jīng)周期，患者情緒穩(wěn)定，月經(jīng)正常，面色轉(zhuǎn)好，面部黃褐斑消失。

按 肝為藏血之臟，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源。若七情郁結(jié)，肝失條達(dá)，或情志不遂，陰血暗耗，肝體失養(yǎng)，均可使肝氣橫逆犯脾。經(jīng)者血也，氣行則血行，氣郁則血郁。此患者情志不遂，肝郁氣滯，橫逆犯脾，氣不宣達(dá)，血為氣滯，沖任不暢，氣血運(yùn)行遲滯，日久氣血生化不足，血海不能按時(shí)滿溢，遂致經(jīng)行推后。因此治療時(shí)重在疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝，健脾和營(yíng)，理氣行滯，活血調(diào)經(jīng)。兩方均用了柴胡、廣郁金、赤芍、當(dāng)歸、川芎、茯苓、益母草、白術(shù)、炙甘草。柴胡、廣郁金疏肝解郁;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血;茯苓、炙甘草健脾益氣;白術(shù)健脾利濕;益母草活血通經(jīng)。經(jīng)前方還用了陳皮、蘇梗、莪術(shù)、失笑散、制香附、烏藥、雞血藤、生白術(shù)，主要是用以行氣化瘀，通利血脈;經(jīng)后方還用了白芍、丹皮、旱蓮草、女貞子、菟絲子、川斷、紅花、桑寄生，主要是用以補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血活血。根據(jù)經(jīng)期的不同階段采用不同的方藥，使氣機(jī)暢達(dá)，血海按時(shí)滿溢，月經(jīng)正常。

案例2 王某，女，26歲，2009年5月22日初診?；颊咴陆?jīng)先期量多，色淡質(zhì)稀，面色萎黃，神疲乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。正值行經(jīng)期。脾氣虛弱統(tǒng)血無(wú)權(quán)，治以補(bǔ)脾益氣統(tǒng)血固經(jīng)。擬經(jīng)后方:生地、熟地、炒白芍、炒山藥、炒扁豆、炒苡仁、益母草各15g，茯苓、川斷、山萸肉、當(dāng)歸各10g，仙靈脾、川芎、炙甘草各6g。囑行經(jīng)結(jié)束后水煎內(nèi)服，每日1劑。

6月12日二診:月經(jīng)將至，小腹微痛，余癥無(wú)不適。擬經(jīng)前方:炒白芍、炒山藥、炒扁豆、炒苡仁、益母草各15g，茯苓、川斷、桑寄生、當(dāng)歸各10g，仙靈脾、川芎、艾葉、烏藥、炙甘草各6g。水煎內(nèi)服，每日1劑。

按 脾主中氣而統(tǒng)血，脾氣虛弱，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，沖任不固，所以月經(jīng)提前而至。經(jīng)前經(jīng)后兩方均使用了炒白芍、炒山藥、炒扁豆、炒苡仁、益母草、茯苓、川斷、當(dāng)歸、仙靈脾、川芎、炙甘草。炒山藥、炒扁豆、炒苡仁、茯苓、炙甘草補(bǔ)脾益氣;炒白芍、益母草、川斷、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，仙靈脾振奮腎陽(yáng)。經(jīng)后方還用了生地、熟地、山萸肉養(yǎng)血活血;經(jīng)前方還用了艾葉、烏藥溫經(jīng)散寒，行氣止痛。

案例3 呂某，女，32歲，2009年10月23日初診。

月經(jīng)先后不定期，推遲為多。面部痤瘡，神疲乏力，便溏，舌苔薄白，舌質(zhì)紅，脈細(xì)緩。此屬肝郁脾虛，營(yíng)血不足，兼濕濁上犯，治以健脾疏肝，養(yǎng)血活血，兼以化濕消瘡。處方:廣郁金、炒白術(shù)、炒苡仁、白芷、旱蓮草、茯苓各 15g，赤芍、白芍、當(dāng)歸、丹皮、蘇葉、蘇梗、枸杞子、女貞子、陳皮各 10g，蒼術(shù) 6g，薄荷、炙甘草各4g。水煎內(nèi)服，每日1劑。

前后服用三個(gè)月，月經(jīng)正常。

按 氣之源頭在于脾，血之源頭在于腎，腎為先天之本，脾為后天之本，但是氣血的調(diào)和、陰陽(yáng)的平衡還需要肝的調(diào)節(jié)。腎精充盛，脾氣鍵運(yùn)，則肝血充足，血海充盈，女子月經(jīng)正常。廣郁金、薄荷疏肝解郁蒼術(shù)、炒白術(shù)、炒苡仁、陳皮、茯苓、炙甘草健脾燥濕益氣、當(dāng)歸、白芍、枸杞子、旱蓮草、女貞子滋養(yǎng)陰血赤芍、丹皮清熱涼血;蘇葉、蘇梗行氣寬中。此方腎、肝、脾同時(shí)兼顧，氣血同調(diào)，養(yǎng)血的同時(shí)兼以通利血脈，使月經(jīng)周期恢復(fù)正常。

2 討論

《婦科玉尺》曰:“經(jīng)貴乎如期，若來(lái)時(shí)或前或后，或多或少，或月二三至，或數(shù)月一至，皆為不調(diào)。”因此凡是月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量發(fā)生異常以及伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)明顯不適癥狀的疾病，均屬于月經(jīng)不調(diào)的范疇。

月經(jīng)的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)和腎、肝、脾、沖任、氣血均有密切的關(guān)系，沖任損傷、氣血失調(diào)、臟腑功能失常皆可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)。女子的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，均會(huì)耗傷陰液，損及氣血，其中又以陰血為主，所以說(shuō)女子以血為本，而月經(jīng)又以血為用，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血停，日久則成瘀，瘀血又會(huì)進(jìn)一步加劇氣機(jī)不暢，最終就會(huì)導(dǎo)致氣血失調(diào)，影響沖任，發(fā)生月經(jīng)不調(diào)。氣血失調(diào)是月經(jīng)不調(diào)的重要病機(jī)之一。

由以上三個(gè)病案可以看出，雖然三個(gè)患者的病機(jī)各不相同，但是在調(diào)治月經(jīng)不調(diào)時(shí)是有共同點(diǎn)的，即要根據(jù)經(jīng)期的不同時(shí)期來(lái)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)氣血的平衡。經(jīng)前期，重在行氣活血，祛瘀通經(jīng)，以通利為主;經(jīng)后期，重在補(bǔ)益肝腎，滋養(yǎng)陰血，以補(bǔ)益為主;經(jīng)間期，需平衡陰陽(yáng)，促排卵。

月經(jīng)具有周期性、節(jié)律性，是女子生理過(guò)程中陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盈虧規(guī)律性變化的體現(xiàn)。月經(jīng)有行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期四個(gè)不同時(shí)期的生理節(jié)律，如此循環(huán)，形成月經(jīng)周期。因此治療月經(jīng)不調(diào)需要根據(jù)不同的時(shí)期辨證論治。行經(jīng)期，子宮瀉而不藏，排出經(jīng)血，陽(yáng)隨血泄，讓位于陰。經(jīng)后期，血?？仗?，子宮藏而不瀉，陰長(zhǎng)陽(yáng)消，此期血的生成、補(bǔ)充尤為重要，宜滋養(yǎng)陰血，以“補(bǔ)”為主。經(jīng)間期，即西醫(yī)所稱的排卵期，此期由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，宜滋陰助陽(yáng)，溫陽(yáng)通絡(luò)，以促排卵為主。經(jīng)前期，血海由滿而溢，陽(yáng)長(zhǎng)陰消，此期氣的運(yùn)行、統(tǒng)攝、調(diào)節(jié)更有其重要意義，宜順應(yīng)其勢(shì)，行氣活血祛瘀，以“通”為主，使經(jīng)血能順利排出。