非酒精性脂肪肝診治思路探析

黃明河，陳曉蓉，劉冬厚

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院，廣東 深圳 518033;2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518035)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的疾病譜包括單純性脂肪肝(NAFL)、脂肪性肝炎(NASH)、NASH相關(guān)肝硬化和肝癌，是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的脂肪在肝臟堆積所產(chǎn)生的以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪性變?yōu)橹饕∽兊呐R床病理綜合征。如果肝內(nèi)的脂肪堆積過(guò)多，超過(guò)肝重量的10%甚至15%時(shí)，即被稱為脂肪肝［1］。

若以B超診斷為主做調(diào)查，普通成人的脂肪肝患病率在12% ～30%之間，我國(guó)在15%左右，肥胖、2型糖尿病(T2DM)、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征(MS)患者達(dá)40% ～90%。早在2004年3月中國(guó)脂肪肝病防治網(wǎng)公布的脂肪肝發(fā)病情況:我國(guó)大中城市占10%;白領(lǐng)、個(gè)體業(yè)主、政府官員等為5% ～20%;肥胖人群和2型糖尿病患者中為50%。糖尿病和高脂血癥患者NAFLD檢出率分別為28%～55%和27%～92%。香港中文大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，29例NAFL患者在3年后有15例(52%)進(jìn)展為NASH，8例(28%)患者向纖維化進(jìn)展，由此看來(lái)發(fā)生了NAFL是需要干預(yù)的。而NASH 10年肝硬化發(fā)生率達(dá)15% ～25%。NASH相關(guān)肝硬化預(yù)后與其他原因肝硬化相似，30% ～40%患者終將死于肝病。

1 診斷

中醫(yī)學(xué)將脂肪肝歸屬于“脅痛”、“酒疸”、“濕阻”、“積聚”、“痞滿”等證范疇。輕度脂肪肝多無(wú)明顯癥狀，即無(wú)證可辨;中、重度脂肪肝可有疲倦乏力、兩脅脹痛、食欲不振、惡心嘔吐、飯后飽滿等。故要明確脂肪肝的診斷，需要借助于現(xiàn)代理化的檢測(cè)手段。對(duì)MS患者要高度關(guān)注有否發(fā)生了脂肪肝。大部分NAFLD可通過(guò)腹部B超進(jìn)行診斷，此方法簡(jiǎn)便易行，但只有當(dāng)肝內(nèi)脂肪量＞33%時(shí)，B超才能檢出，其敏感性可達(dá)100%，但特異性不高。如果肝內(nèi)脂肪量＜1/3，則檢測(cè)不出。此外，肥胖和脂肪分布不均勻也會(huì)影響B(tài)超的檢測(cè)效果。CT檢查對(duì)無(wú)明顯肝纖維化的彌漫性脂肪肝診斷的敏感性高。磁共振波譜無(wú)須應(yīng)用造影劑，肝內(nèi)脂肪含量在1%以下仍能檢測(cè)出，目前多用于脂肪肝的研究。醋氨酚代謝試驗(yàn)有助于診斷NAFLD，分析顯示，嚴(yán)重NAFLD患者1h后血漿葡萄糖醛酸－醋氨酚和4h后尿葡萄糖醛酸－醋氨酚水平顯著高于輕度脂肪肝患者和正常人。血清高敏C反應(yīng)蛋白(HSCRP)可鑒別NASH與NAFL，NASH患者的HS－CRP水平(1.89)顯著高于NAFL(0.97)患者。BC呼氣試驗(yàn)是反映NASH患者肝損傷、糖耐量的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。肝臟瞬時(shí)彈性超聲圖(Fibroscan)診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性相當(dāng)高。目前，肝活檢仍是診斷NAFLD的金標(biāo)準(zhǔn)，可評(píng)估肝臟脂肪變性、炎癥壞死以及纖維化的程度，可準(zhǔn)確區(qū)分NAFL和NASH，還能排除是否共存其他肝臟疾病，但其有創(chuàng)性限制了在臨床的廣泛應(yīng)用。故推薦在如下情況時(shí)才做肝活檢:1)診斷不明確;2)面對(duì)進(jìn)展期纖維化高危患者;3)用于臨床研究;4)在腹腔鏡檢查或外科手術(shù)過(guò)程中。多數(shù)NAFLD患者病情不重，不推薦做肝活檢。ALT正常的NAFLD患者中，經(jīng)肝活檢發(fā)現(xiàn)NASH或可疑NASH者占36%，故ALT正常與否不能作為判斷NASH的指標(biāo)。

2 治療

2.1 肝失疏泄、脾失健運(yùn)為病之本，疏肝健脾為先

本病因勞逸失度、情志所傷、飲食失節(jié)、過(guò)食肥甘厚味，損傷肝脾，而致肝疏泄失職，脾運(yùn)化失健，水谷不能化生精微，停而為水濕，聚而成痰濁，痰濁阻絡(luò)，血行不暢，則留而生瘀，痰瘀互結(jié)于肝，阻滯于肝脈而形成脂肪肝。因此，對(duì)脂肪肝的治療，首先要疏肝運(yùn)脾，使肝之疏泄正常，脾得健運(yùn)，才能使水濕不能停聚，內(nèi)消痰濁瘀血，以斷脂肪肝發(fā)生之根本。疏肝之藥可選柴胡、郁金、姜黃、白芍、當(dāng)歸、佛手、砂仁;運(yùn)脾之品可選黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、澤瀉、薏苡仁、荷葉等。有研究觀察以疏肝運(yùn)脾為主的方法治療NAFLD與NASH的病例，分別取得了94.1%與93.4%的總有效率，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)［2－3］。而實(shí)驗(yàn)研究也證明，疏肝為主的方法對(duì)改善脂肪肝大鼠的化驗(yàn)指標(biāo)與肝脂肪變性有較好的效果［4］。

2.2 濕濁停聚、痰瘀互結(jié)為病之標(biāo)，祛濕除濁、祛痰化瘀為要

飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩，損傷肝脾，肝脾失運(yùn)，水谷運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，痰濁膏脂瘀積，溢于肌膚，阻滯經(jīng)絡(luò)，而發(fā)肥胖與脂肪肝。故濕濁停聚、痰瘀互結(jié)為脂肪肝發(fā)生、發(fā)展的基本病理過(guò)程，故祛濕除濁，驅(qū)痰化瘀是治療脂肪肝的重要方法。祛濕除濁之藥可選虎杖、茵陳蒿、茯苓、澤瀉、薏苡仁、決明子、白蔻仁、蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭;驅(qū)痰化瘀之品可選用瓜蔞、半夏、浙貝母、昆布、海藻及當(dāng)歸、川芎、桃仁、姜黃、田七、丹參、郁金、山楂、絞股藍(lán)等。上述藥物往往都有降低血脂、保護(hù)肝細(xì)胞，減輕肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪性肝炎、抑制肝纖維化形成的作用，在臨癥時(shí)可酌情選用。有人研究以利濕降濁、祛痰化瘀之方藥為主治療痰濁瘀結(jié)型脂肪肝，其中對(duì)痰濁瘀結(jié)證者的顯效率及有效率分別為51.02%和91.84%，與對(duì)照組(中藥強(qiáng)肝膠囊)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］。

2.3 調(diào)節(jié)飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重，事半功倍

糾正不良生活方式和控制飲食，增加運(yùn)動(dòng)量，控制體重和減少腰圍是治療NAFLD的基本措施。飲食應(yīng)堅(jiān)持一高二多三低(高蛋白、多纖維、多維生素、低熱量、低糖、低脂肪)與“早吃好、午吃飽、晚吃少”的原則。每頓飯吃7～8成飽，意味減少2～3成熱量攝入，每日熱量攝取減少500～1 000千卡。一定要少喝含糖飲料，牛奶、豆?jié){可以做早餐，水果也不是多多益善，而是適可而止。進(jìn)食蔬菜水果是以保證有足夠的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)，多種維生素和礦物質(zhì)可加速肝細(xì)胞修復(fù)，防止毒素?fù)p害(水果宜在餐前和兩餐之間吃，以減少主食進(jìn)量)。含糖飲食、米、面等含碳水化合物，因其刺激肝臟大量合成脂肪酸，增加胰島素分泌使糖轉(zhuǎn)化為脂肪，要予以控制，以利于減肥和治療脂肪肝。綠茶含茶多酚最高，可增加脂肪酶活性，降低過(guò)氧化脂質(zhì)含量(但飯后、吃葷后不宜立即喝茶)。可多吃些空心菜、木瓜、香蕉、番薯等，保持大便的通暢，以減輕肝臟的解毒負(fù)擔(dān)而利于肝功能恢復(fù)。

有氧運(yùn)動(dòng)有助于消耗脂肪，可增強(qiáng)心肺功能，降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，防止血脂沉積，促進(jìn)脂肪分解。有氧運(yùn)動(dòng)以中速快步行最佳，每天大步快走3公里，每10min 1公里，1周走15公里，肥胖者每周走20公里。其他運(yùn)動(dòng)如慢跑、騎自行車、打羽毛球、打乒乓球、游泳、跳舞等均可采用。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20min～1h。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以脈搏100～160次/min與運(yùn)動(dòng)后疲勞感10～20min消失為好。運(yùn)動(dòng)時(shí)間宜安排在下午4～7點(diǎn)，或晚飯后45min～1h進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)頻率每周5次，肥胖者宜天天堅(jiān)持。通過(guò)調(diào)節(jié)飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制了體重，減少腰圍，NAFLD患者的血清酶譜異常和肝組織學(xué)損傷通常伴隨體重下降而顯著改善。在此基礎(chǔ)上再用藥物治療脂肪肝，效果會(huì)明顯增加，事半功倍。

3 小結(jié)

隨著人們的生活水平逐漸改善，脂肪肝的發(fā)病率亦正在不斷提高，成為目前主要的肝臟疾病之一。西藥在治療脂肪肝方面尚無(wú)確切療效，降脂藥物治療脂肪肝，效果并不理想。而中醫(yī)藥治療脂肪肝安全有效，毒副作用小。而疏肝運(yùn)脾、祛濁化瘀為脂肪肝的治療大法，兩者間孰輕孰重可在臨床上酌情應(yīng)用。再配合飲食調(diào)理，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，即可取得良好的治療效果。

［1］危北海，陳治水，李道本，等.非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診治方案［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2009，17(3):208 －210.

［2］路長(zhǎng)嶺.自擬疏肝化濁湯治療非酒精性脂肪肝68例［J］.中醫(yī)雜志，2008，49(8):726.

［3］肖德梅，譚蘭香，姚專.中西醫(yī)結(jié)合治療非酒精性脂肪性肝炎的療效觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2009，17(6):370 －372.

［4］王志平，馮崇廉.疏肝消脂Ⅲ號(hào)對(duì)大鼠酒精性脂肪肝模型的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2009，17(3):160 －163.

［5］尹天雷，劉天舒，朱沛，等.肝脂康膠囊對(duì)痰濁瘀結(jié)型脂肪肝的證病療效及其相關(guān)性研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2009，17(3):183－185.