廖雪姣，楊大國

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065)

慢性重型肝炎(慢性肝功能衰竭，CSH)是病毒性肝炎中的危急重癥，并發(fā)癥多，治療難度大，療效欠佳，其死亡率可高達(dá)70%以上。而在CSH治療過程中，黃疸的高低、進(jìn)退與病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的治療CSH黃疸多從濕熱論治，較少從瘀的角度著手。而我們在長期臨床工作中，觀察到CSH高黃疸患者中醫(yī)癥候表現(xiàn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝臟病理生理改變都具有中醫(yī)“血瘀證”的臨床特征。筆者查閱多年來的從瘀論治CSH黃疸的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)綜述如下:

1 血瘀的概念及認(rèn)識(shí)

凡屬血脈瘀滯不暢、氣滯血瘀所致的各種臨床表現(xiàn)都稱之為“血瘀”。血瘀證為臨床常見證候，一般將其臨床表現(xiàn)歸納為疼痛、腫塊、出血、色脈異常等。認(rèn)為氣機(jī)阻滯、血脈痹阻，影響新血的生成等是其主要病理變化［1］。

2 血瘀與CSH黃疸的關(guān)系

2.1 “瘀”致CSH的中醫(yī)病因病機(jī)

覃雪英［2］認(rèn)為，重癥肝炎病因病機(jī)關(guān)鍵在“瘀”“毒”二字，毒為致病之因，瘀為病變之本，兩者互為因果，治療上重在解毒，貴在化瘀。陳四清［3］等總結(jié)周老的學(xué)術(shù)思想認(rèn)為，瘀熱相搏是重型肝炎的基本病理狀態(tài)，分別從瘀熱發(fā)黃、瘀熱血溢、瘀熱水結(jié)、瘀熱阻竅等方面闡明因瘀熱互搏所致的重型肝炎的一系列相關(guān)癥候。解從君等［4］認(rèn)為，瘀熱壅滯為重型肝炎高黃疸之主要病因病機(jī)。周曉娟［5］等認(rèn)為，邪毒是重型肝炎的主要致病因素，瘀血是重型肝炎的病理產(chǎn)物，邪毒致瘀是重型肝炎病理演變中心環(huán)節(jié)。龍富立［6］等總結(jié)毛德文教授的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，重型肝炎的病機(jī)病理可簡單概括為“毒”“瘀”“痰”膠結(jié)。周意［7］等通過研究認(rèn)為，血瘀證候積分與重型肝炎分期之間正相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

諸多醫(yī)家對重型肝炎的辨證分型都對瘀血證有著深刻的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為血瘀證為CSH的一個(gè)主要證型，且貫穿整個(gè)發(fā)病過程。張秋云［8］等將有血瘀因素的證候合并，通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在118例乙型CSH黃疸病中與血瘀相關(guān)的比例占98.3%。周仲瑛［9］認(rèn)為，重癥肝炎的辨治要點(diǎn)為瘀熱相搏，治療當(dāng)以涼血化瘀。此外，張秋云［10］等通過證候頻數(shù)分析結(jié)果顯示，在慢性重型肝炎中出現(xiàn)頻率最高的是肝脾血瘀證。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CSH與中醫(yī)血瘀證關(guān)系的研究

現(xiàn)代研究表明［11］，血液流變學(xué)的改變在肝損傷的早期就已出現(xiàn)，提示臨床上肝病患者只要發(fā)生血液流變學(xué)異常，即使在早期也可以應(yīng)用活血化瘀類藥物，不僅能夠改善肝內(nèi)微循環(huán)，也可以延緩肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展。鄔小萍［12］等認(rèn)為，血瘀證的實(shí)質(zhì)涉及血液流變學(xué)異常，微循環(huán)障礙隨著病情進(jìn)展，免疫損傷的影響較前有所下降，肝臟微循環(huán)障礙和內(nèi)毒素血癥加重。由此可見，從傳統(tǒng)中醫(yī)大家的認(rèn)識(shí)以及現(xiàn)代研究均認(rèn)為，CSH的病因病機(jī)與瘀有著密切的關(guān)系，總體認(rèn)為病因多為“瘀”“毒”二者，邪毒是重型肝炎的主要致病因素，瘀血是重型肝炎的病理產(chǎn)物，邪毒致瘀是重型肝炎病理演變中心環(huán)節(jié)。

3 從瘀論治CSH高黃疸的研究

3.1 CSH高黃疸的內(nèi)治法

早期醫(yī)家對本病立足血瘀治療本病多選用清熱涼血之品，主方為犀角散。成無己《注解傷寒論》:“若瘀血在里發(fā)黃者，則可下”;《傷寒明理論》:“一或身黃脈沉結(jié)，少腹硬而小便自利，其人如狂者，又為蓄血在下焦，使之黃也。必須抵當(dāng)湯下之而愈?！标悷o擇則首創(chuàng)以麻黃醇酒湯治療瘀血發(fā)黃?！肚Ы鹨矸健氛f:“凡遇時(shí)行熱病，多必內(nèi)瘀著黃”。并指出用犀角散治黃。宋代官醫(yī)大量使用清熱涼血的藥物，犀角在《圣惠方》黃疸158方中被使用多達(dá)33次。

近現(xiàn)代醫(yī)家重視以活血化瘀立法治療CSH高黃疸，均取得了較好的療效。俞唐唐［13］等總結(jié)錢老的學(xué)術(shù)思想認(rèn)為，CSH系慢性肝炎末期，活血化瘀治療可以貫穿肝炎全程之治療。蔣行?。?4］等通過臨床觀察表明，以活血祛瘀為主治療病毒性肝炎所致的難治性黃疸，明顯優(yōu)于單用清熱利濕為主的治療方法。邱華［15］等總結(jié)毛德文教授對重癥肝病患者的治療經(jīng)驗(yàn)，對慢性肝瘟患者治以:清熱解毒，化瘀退黃，滋補(bǔ)腎元。方藥:解毒化瘀Ⅲ方:白花蛇舌草15g，赤芍50g，大黃(后下)15g，茵陳蒿 30 ～50g，南沙參(另兌)10 ～15g，炮附片(偏陰黃)5～10g或懷山藥(偏陽黃)30～50g。根據(jù)瘀熱相搏的基本病理狀態(tài)，周仲瑛［9］教授指出，涼血化瘀是治療重型肝炎的治療大法，并認(rèn)為涼血化瘀方首推《千金要方》之犀角地黃湯。此外，王承柏［16］教授治療CSH在辨證的基礎(chǔ)上重用活血化瘀、清熱解毒類藥，收到了較好的療效。

3.2 CSH黃疸的外治法

CSH的中藥外治法多采用活血化瘀藥物，通過中藥灌腸、中藥皮膚給藥、結(jié)腸透析等方法進(jìn)行治療，取得良好療效。毛德文等［17］運(yùn)用外治法治療慢性重型肝炎，取得良好療效:1)中藥灌腸:用解毒化瘀湯變裁方－醋制大黃30g，烏梅30g，用于重型肝炎患者中藥保留灌腸治療，具有較好的治療效果，能顯著提高患者的存活率，改善預(yù)后，減少醫(yī)療費(fèi)用。2)中藥皮膚給藥:廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝病科運(yùn)用中藥“十一方”(乳香、沒藥、紅花、自然銅、斷續(xù)等)燙熨肝區(qū)治療CSH，取得良好的臨床療效?！笆环健笔窃撛旱膫鹘y(tǒng)制劑，具有活血祛瘀，舒筋活絡(luò)，消腫止痛，祛風(fēng)除濕等作用。吳其愷［18］等采用JS－308F型全自動(dòng)結(jié)腸透析治療機(jī)進(jìn)行結(jié)腸清洗－結(jié)腸透析－注藥(赤芍承氣湯煎劑)三步療法治療CSH患者，結(jié)果顯示，干預(yù)治療的有效率明顯升高，認(rèn)為結(jié)腸透析治療有助于CSH患者病情恢復(fù)及改善有效率。

中醫(yī)學(xué)對CSH高黃疸的辨證治療積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為從病因上多以瘀、熱、毒三者為主，以瘀熱互結(jié)為主要致病原因，而血瘀又是CSH高黃疸的一個(gè)重要的病理產(chǎn)物。不論CSH還是黃疸，皆認(rèn)為瘀血貫穿整個(gè)致病過程。因此在治療上，我們也應(yīng)當(dāng)多立足化瘀，酌情擬用涼血化瘀、解毒化瘀、活血化瘀等法。此外，文獻(xiàn)報(bào)道了豐富的外治經(jīng)驗(yàn)，以活血化瘀藥物為主，結(jié)合中藥貫穿、中藥皮膚給藥以及結(jié)腸透析三法進(jìn)行治療，獲得良好療效。

我們對CSH高黃疸的認(rèn)識(shí)，不能局限于在從濕熱論治的角度，應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到立足血瘀治療CSH黃疸的重要性。在臨床上我們對于無血瘀證表現(xiàn)或者表現(xiàn)不明顯的CSH黃疸病，經(jīng)傳統(tǒng)辨證論治體系治療療效欠佳的患者，嘗試了用活血化瘀藥從血瘀角度來治療，觀察到黃疸有逐漸下降的趨勢。此外，對于CSH黃疸從血瘀論治的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究方面，我們亟待從更系統(tǒng)、全面、科學(xué)的角度進(jìn)行研究，為我們的臨床治療提供更多的理論依據(jù)。

［1］ 孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:235.

［2］ 覃雪英.大黃治療重型肝炎作用機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2010，38(1):86 －88.

［3］ 陳四清，郭立中.周仲瑛從瘀熱論治重型肝炎臨證經(jīng)驗(yàn)－周仲瑛瘀熱論學(xué)術(shù)思想臨證應(yīng)用之一［J］.江蘇中醫(yī)藥，2009，41(6):1－3.

［4］ 解從君，李瑞池，張麗霞，等.重用赤芍治療重癥膽汁淤積型肝炎的體會(huì)［J］.四川中醫(yī)，2008，26(2):67 －68.

［5］ 周曉娟，聶廣，張國良，等.邪毒致瘀:重型肝炎發(fā)生發(fā)展過程中的基本病機(jī)［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2010，20(1):27 －28.

［6］ 龍富立，覃光地，周陽紅.毛德文教授治療重型肝炎經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2008，19(12):3007 －3008.

［7］ 周意，賀希.慢性乙型重型肝炎中醫(yī)證候與臨床分期相關(guān)性研究［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，16(5):39 －40.

［8］ 張秋云，汪曉軍，劉增利，等.慢乙肝、肝硬化、乙型CSH黃疸病的證候規(guī)律研究［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28(12):976 －978.

［9］ 周仲瑛.重癥肝炎的辨治述要［J］.新中醫(yī)，2002，34(3):3 －6.

［10］ 張秋云，李秀惠，劉紹能，等.慢性病毒性乙型重型肝炎中醫(yī)證候分布特點(diǎn)分析［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2006，12(12):929－930.

［11］ 宋菲，丁選勝.肝纖維化大鼠血液流變學(xué)與血瘀體表特征研究［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，26(4):271 －274.

［12］ 鄔小萍，陳昆山，李晴.重型病毒性肝炎黃疸與血瘀的關(guān)系［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，11(S1):11－14.

［13］ 俞唐唐，賈建偉.錢英教授治療慢性重型肝炎之學(xué)術(shù)思想淺探［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(7):8 －9.

［14］ 蔣行健，包劍峰.從瘀論治難治性黃疸55例［J］.浙江中醫(yī)雜志，2003，48(9):375.

［15］ 邱華，武建華.毛德文辨病、辨證治療重型肝炎的經(jīng)驗(yàn)集要［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(5):561 －562.

［16］ 汪承柏.重視慢性肝炎內(nèi)毒素血癥的防治［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，11(4):1222 －1223.

［17］ 毛德文，黃古葉，龍富立，等.慢性重型肝炎的中醫(yī)外治療法研究進(jìn)展［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28(2):260 －262.

［18］ 吳其愷，徐曉婧.結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療慢性重型乙型肝炎的臨床觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2009，19(5):869 －270.