來秋山 陳清漢 朱 宇 馬希峰 張明生 張仲寧 邵 佳

鄭州大學二附院骨科 鄭州 450014

胸腰段脊柱骨折多伴脊髓損傷，這是因為暴力作用于椎體造成骨折后，脊柱大多向后成角從而導致脊髓受壓和（或）骨折塊移位向后突入椎管內(nèi)壓迫脊髓，引起神經(jīng)功能受損，出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。我院自2004－11～2010－09采取后入路應用椎弓根釘內(nèi)固定技術治療胸腰段骨折伴脊髓損傷52例，總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組52例胸腰段脊柱脊髓損傷患者，男35例，女17例，年齡11～82歲，平均56歲。其中T10骨折2例，T11骨折4例，T12骨折12例，L1骨折19例，L2骨折5例，T11～T12骨折4例，T12～L1骨折6例；爆裂骨折32例，碎骨塊明顯突入椎管內(nèi)19例。按Frankel分級：A級3例，受傷面以下肢體無運動知覺；B級15例，受傷面以下喪失了全部運動功能，只保留部分感覺功能；C級24例，運動功能喪失，不能行走；D級7例，運動功能喪失，仍然可以行走；E級3例，神經(jīng)功能正常。

1.2 癥狀與體征 所有病例可見不同程度的后凸畸形，壓痛明顯，其中18例完全癱瘓，雙下肢肌力0級，12例雙下肢肌力1級，10例雙下肢肌力2級，5例雙下肢肌力3級，7例雙下肢肌力4級，合并大小便障礙35例。

1.3 影像學資料 術前均拍攝胸腰段正側(cè)位X線片，以便了解椎體骨折及后凸情況，CT、MRI檢查以便了解椎管內(nèi)骨塊移位情況及脊髓受壓情況。發(fā)現(xiàn)脊髓受壓超過一半以上27例，脊髓橫斷3例。

1.4 手術方法與步驟 （1）體位：俯臥位。（2）麻醉：全部采用氣管插管全麻。（3）步驟：以傷椎為中心后正中入路切口，切開皮膚、皮下組織，電凝分離椎旁肌，顯露傷椎椎板及上下相鄰椎板，C型臂透視定位后，在傷椎上下相鄰1～2個椎體準確打入椎弓根釘，全椎板切除減壓，對椎管內(nèi)骨塊明顯突入者采用切除一側(cè)椎弓根側(cè)方減壓，去除致壓骨塊，徹底解除脊髓壓迫；用骨刀剝離兩側(cè)橫突骨床，自體骨和（或）人工骨豐富植骨融合，安裝符合生理曲度的預彎鈦棒，并適度撐開，矯正后凸畸形并恢復椎體高度，加壓固定，安裝連接橫聯(lián)，C型臂透視證實釘棒位置準確無誤，放置負壓引流管，關閉切口。24～72 h根據(jù)引流量多少適時拔除引流管，早期床上鍛煉腰背肌，2周拆線，4～6周在支具保護下適當下床活動，3個月后去除支具鍛煉。

2 結(jié)果

全部病例隨訪0.5～4 a，平均2 a。術中發(fā)生2例硬脊膜破裂，均成功修補，術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、腦脊液漏、釘棒松動等并發(fā)癥，療效滿意。療效標準按Frankel評分：優(yōu)30例，良19例，差3例，優(yōu)良率94.22%。

3 討論

胸腰段脊柱骨折多伴脊髓損傷，多因巨大暴力作用于椎體造成骨折后，脊柱多數(shù)向后成角畸形從而壓迫脊髓和（或）骨折碎塊后移進入椎管內(nèi)壓迫脊髓，導致神經(jīng)功能受損出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。目前臨床上治療胸腰段椎體骨折伴脊髓損傷的方法眾多，有人主張前路手術，有人主張后路手術，也有人主張前后聯(lián)合入路，隨著全國學術活動的廣泛交流，手術技術不斷提高，內(nèi)固定材料的不斷改進，豐富植骨融合進一步加強了椎體的穩(wěn)定性［1］，采用后路手術治療胸腰段骨折伴脊髓損傷，已經(jīng)廣泛應用于臨床；對于椎管前方的壓迫可采用切除一側(cè)椎弓根側(cè)方減壓，這種手術方式具有創(chuàng)傷小、出血少、早活動、恢復快的優(yōu)點；同時也可以很好地矯正成角畸形，去除致壓物，充分解除脊髓壓迫，恢復脊髓的血供，最大限度地促進神經(jīng)功能的恢復，最終達到改善癥狀和體征的治療目的。就后路手術來說，應著重做好以下四個方面：（1）椎弓根釘固定；（2）全椎板減壓；（3）椎弓根側(cè)方減壓；（4）豐富植骨融合。

3.1 椎弓根釘內(nèi)固定 椎弓根釘內(nèi)固定是治療胸腰段骨折伴脊髓損傷比較理想的內(nèi)固定方法。堅強的內(nèi)固定有利于椎體穩(wěn)定性的進一步加強［2］，而具有撐開作用的椎弓根釘系統(tǒng)，無疑對骨折椎體高度的恢復，維持脊柱結(jié)構(gòu)的完整性，保持脊柱的平衡［3］，恢復脊髓的血供，植骨融合的成功與否都起到至關重要的作用。對于本組年齡偏大、重度骨質(zhì)疏松患者，一定要固定傷椎上下各兩個椎體，以防止內(nèi)固定失敗，給患者造成不必要的傷害。

3.2 全椎板切減壓 可以解除椎管后方對硬脊膜的壓迫，對恢復脊髓的血供非常重要，同時也可以減少撐開時對神經(jīng)根的牽拉損傷［4］，更有利于切除一側(cè)椎弓根時擴大術野，盡量減少損傷脊髓及神經(jīng)根的可能性，為順利完成手術，避免損傷神經(jīng)，創(chuàng)造了良好的操作條件。本組3例術中發(fā)現(xiàn)脊髓完全損傷，術后隨訪運動和感覺功能均無恢復。

3.3 椎弓根側(cè)方減壓 對于椎管內(nèi)后移骨塊明顯壓迫脊髓的患者，在充分顯露的前提下，小心切除一側(cè)椎弓根，側(cè)方進入椎管前方潛行減壓［5］，去除致壓骨塊，徹底解除脊髓前方的壓迫，為脊髓及神經(jīng)根的功能恢復創(chuàng)造一個良好的生理環(huán)境，使神經(jīng)功能得到最大限度的恢復［6］。

3.4 豐富植骨融合 損傷椎體及上下鄰近椎體的術后融合是手術治療胸腰段脊柱脊髓損傷的關鍵步驟。良好的豐富植骨融合，極大程度地增強了脊柱的穩(wěn)定性，是決定手術成敗的關鍵環(huán)節(jié)［7］，大多數(shù)隨訪病例中，兩側(cè)橫突豐富的植骨，在術后復查X線片時都顯示融合良好，癥狀改善明顯。

總之，后路手術治療胸腰段骨折伴脊髓損傷，通過堅強的椎弓根釘內(nèi)固定，全椎板切除減壓或椎弓根側(cè)方減壓，兩側(cè)橫突間的豐富植骨融合，解除了神經(jīng)根和硬脊膜的壓迫，增加了椎體的穩(wěn)定性，術后指導患者進行正規(guī)的康復訓練，從而明顯改善了患者的癥狀，解除了患者的痛苦，療效顯著，值得臨床推廣使用。

［1］Kong W，Sun Y，Hu J，et al.Modified posterior deco mpression for the management of thoracol umbar burst fractures with canal encroach ment［J］.J Spinal Disord Tech，2010，23（5）：302－309.

［2］Tisot RA，Avanzi O.Laminar fractures as a severity mar ker in burst fractures of the thoracolu mbar spine［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2009，17（3）：261－264.

［3］Reh man L，Khattak A，Akbar I，et al.Outco me of fixateur inter ne in t horacolu mbar trau ma［J］.J Ayub Med Coll Abbottabad，2010，22（1）：49－52.

［4］Ar hinf ul E，Rosent hal A.Co mminuted lu mbar vertebral fracture with spinal cor d co mpro mise in an adolescent female after a minor fall［J］.Pediatr Emer g Care，2009，25（11）：764－768.

［5］Castellon AT，Meves R，Avanzi O.Intraoperative neur ophysiologic spinal cor d monitoring in t horacol u mbar burst fractures［J］.Spine（Phila Pa 1976），2009，15，34（24）：2 662－2 668.

［6］Nakashi ma H，Yukawa Y，Ito K，et al.combined posteroanterior surgery for osteoporotic delayed vertebral fracture and neural deficit in patients with Par kinson＇s disease［J］.Ort hopedics，2009，32（10）：Pii.

［7］Gahr P，Tschke SK，Hascht mann D，et al.Multiple revisions of a L2 burst fracture in a suicide ju mper：a retrospective analysis of what went wrong［J］.Eur Spine J，2009，18（7）：927－934.

［8］Fuentes S，Blondel B，Metellus P，et al.Open kyphoplasty for management of severe osteopor otic spinal fractures［J］.Neurosurgery，2009，64（5 Suppl 2）：350－354；354－355.

［9］Ra mieri A，Do menicucci M，Cellocco P，et al.Effectiveness of posterior tension band fixation in the t horacolu mbar seat－belt type injuries of the young population［J］.Eur Spine J，2009，18（Suppl 1）：89－94.

［10］Knop C，Kranabetter T，Reinhold M，et al.combined posterior－anterior stabilization of t horacolu mbar injuries utilizing a vertebral body replacing implant［J］.Eur Spine J，2009，18（7）：949－963.