張書宏

（遼寧省丹東市人民醫(yī)院普外科，遼寧 丹東 118000）

結(jié)腸癌合并闌尾炎在臨床上并不少見，常表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀，而結(jié)腸癌被忽視，將結(jié)腸癌漏診，結(jié)果導(dǎo)致不能治療結(jié)腸癌，喪失最佳治療機(jī)會。1999年1月至2010年12月間丹東市人民醫(yī)院普外科收治結(jié)腸癌合并闌尾炎患者18例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者18例，女性5例，男性13例，43～84歲，平均年齡63.5歲。入院時全組18例均表現(xiàn)有腹痛，表現(xiàn)為右下腹痛14例、轉(zhuǎn)移性右下腹痛4例、腹脹3例、黏液血便、2例右下腹腫塊2例、大便習(xí)慣改變4例、貧血4例、發(fā)熱12例（37.5～39.2℃）；闌尾切除術(shù)后反復(fù)右下腹痛2例，6例血紅蛋白低于100g/L，15例外周血白細(xì)胞升高11×109～23×109/L，大便潛血陽性9例（4例術(shù)前，5例術(shù)中診斷結(jié)腸癌患者術(shù)后直腸指檢取樣）。

1.2 診斷與治療

入院時18例患者首診均為闌尾炎，其中急性闌尾炎14例、闌尾周圍膿腫、2例慢性闌尾炎2例；13例行急診闌尾切除術(shù)，5例保守治療。13例手術(shù)患者中，10例術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎并存結(jié)腸腫瘤，3例因首次探查未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤，行單純闌尾切除術(shù)，術(shù)中診斷結(jié)腸癌10例，占全組56%（10/18）；3例闌尾切除術(shù)后有腹部隱痛、便血，分別于術(shù)后2、3、6個月行纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸癌，行結(jié)腸癌切除術(shù);保守治療組5例分別于首診后15d～5個月行CT、鋇灌腸攝片、纖維結(jié)腸鏡等檢查被診為結(jié)腸腫瘤，3例行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。2例姑息性結(jié)腸癌切除術(shù)。

術(shù)后病理診斷：結(jié)腸腺癌16例，黏液癌1例；化膿性闌尾炎10例、慢性闌尾炎5例、單純性闌尾炎3例。并發(fā)癥：全組無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后吻合口出血1例、下肢深靜脈血栓1例、切口感染2例，經(jīng)保守治療痊愈。

2 討 論

2.1 急性闌尾炎是一個臨床上常見的疾病，并為每一位醫(yī)師所了解，在臨床診療過程中易于被輕視，由于闌尾起源于盲腸，使得兩種疾病在臨床表現(xiàn)上有所混淆。臨床醫(yī)師在診斷闌尾炎的基礎(chǔ)上，忽視了結(jié)腸癌的診斷。我們首先從病理學(xué)來看兩者并存的原因：①在病理學(xué)上，右側(cè)結(jié)腸癌多表現(xiàn)為腫塊型主要向腸腔內(nèi)生長，此類癌浸潤性較小，生長緩慢[1]。后期可至結(jié)腸慢性梗阻，使盲腸壓力升高，直接壓迫闌尾管腔，致使闌尾腔內(nèi)容物引流不暢，導(dǎo)致闌尾炎。②回盲部腫瘤易浸潤闌尾黏膜內(nèi)淋巴管，形成癌栓造成阻塞；;或直接壓迫，影響闌尾血運(yùn)，易致闌尾缺血、壞死及穿孔。③腫瘤生長到一定時期，出現(xiàn)壞死、感染，炎癥波及闌尾，導(dǎo)致闌尾炎。結(jié)腸癌并存闌尾炎是一種臨床癥侯[1]，少部分結(jié)腸癌患者是以闌尾炎表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。在臨床上易被忽視，經(jīng)常首診時都簡單地只診斷為闌尾炎，漏診結(jié)腸癌，從而延誤了治療時機(jī)。

2.2 醫(yī)師在臨床診療過程中易犯的錯誤：①醫(yī)師詢問病史不夠系統(tǒng)詳細(xì)。常因起病急，體征較重，術(shù)前準(zhǔn)備較短，忽視有關(guān)結(jié)腸癌的癥狀與體征。②手術(shù)中探查闌尾時，由于闌尾均有較明顯的炎性改變，只切除闌尾;同時由于多數(shù)情況下都采用小切口，限制了進(jìn)一步的結(jié)腸探查，既使術(shù)中發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸腫塊，但常不能夠很好的區(qū)別是炎性還癌性，同時猶豫是否切開結(jié)腸行術(shù)中冰凍切片檢查，造成漏診[2]。

2.3 通過以上分析，為減少結(jié)腸癌漏診率，作者認(rèn)為可采取以下措施：①周密詳細(xì)詢問病史可以防止漏診，對診斷為闌尾炎的高齡患者應(yīng)注意黏液血便、有無貧血、慢性腹痛、大便習(xí)慣的改變、消瘦等結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)，查體中注意有無貧血，腹脹、腸型、腹部包塊等體征。對診斷有疑義的患者應(yīng)進(jìn)行腹部平片、腹部彩超、CT等檢查。②診斷為闌尾周圍膿腫者，均應(yīng)密切隨訪，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療癥狀未見好轉(zhuǎn)、腫塊消退不明顯，半月后均應(yīng)做CT或鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡等檢查以進(jìn)一步明確診斷，③闌尾炎急診手術(shù)的手術(shù)切口要慎重選擇，如有診斷疑義的患者，應(yīng)毫不猶豫選擇右中下腹經(jīng)腹直肌探查切口，術(shù)中以便常規(guī)探查結(jié)腸，發(fā)現(xiàn)問題，防止遺漏病變。④對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)慢性闌尾炎或單純性闌尾炎，不足以引起較重的臨床癥狀的病例，應(yīng)探查回腸及結(jié)腸。⑤而闌尾切除術(shù)后仍有原有性質(zhì)的腹痛，或又出現(xiàn)不全腸梗阻的患者，不應(yīng)簡單以術(shù)后腸粘連、梗阻解釋，應(yīng)注意排除腫瘤可能性，進(jìn)一步行鋇劑灌腸和結(jié)腸鏡等檢查。

2.4 結(jié)腸癌以急性闌尾炎表現(xiàn)而發(fā)病的患者，常常處于結(jié)腸癌的早中期，此時如加以診斷，及時行手術(shù)治療，輔以術(shù)后化療等綜合治療，預(yù)后一般良好。5年存活率可達(dá)90%以上[3]。如漏診漏治，導(dǎo)致病情發(fā)展至中晚期，才行手術(shù)，由于病期較晚，即使術(shù)后行化療、放療等綜合治療，預(yù)后較差。因此，重視結(jié)腸癌合并闌尾炎，做到早期診斷是十分重要的。診斷急性闌尾炎的患者，尤其是中老年患者，如有腹脹、腹痛、右下腹腫塊，不全腸梗阻現(xiàn)，貧血、消瘦等，應(yīng)警惕結(jié)腸癌的存在。在術(shù)前檢查時應(yīng)盡可能詳細(xì)，避免漏診誤診。

[1]楊春明.外科學(xué)原理與實(shí)踐(下冊) [M].北京:人民衛(wèi)生出社,2003:1476-1477.

[2]李林.結(jié)腸癌誤診為急性闌尾炎11例[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,2(9):87.

[3]周宏建,王琳,朱彥凱,等.右半結(jié)腸癌誤診為急性闌尾炎18分析[J].腹部外科,2007,20(2):111-112.