鄭淑英 林榮春 鐘菊華

（1 揭陽市人民醫(yī)院婦科，廣東 揭陽 522000；2 中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510000；3 福鼎市醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福鼎 355000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本人在中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院進修期間，回顧該院自2009年1月至2009年6月，對既往有不良孕產(chǎn)史、門診B超、宮腔鏡檢查診斷為子宮縱隔、有生育要求的患者51例。其中合并陰道不全縱隔5例，陰道完全縱隔3例，合并雙宮頸2例?；颊咂骄挲g29.1歲。不孕6例（原發(fā)4例，繼發(fā)2例），有早產(chǎn)病史5例，有自然流產(chǎn)病史41例，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的有9例。

1.2 方法

月經(jīng)干凈3～7d進行手術(shù)，無手術(shù)及麻醉禁忌證。術(shù)前準備：實驗室檢查同婦科開腹手術(shù)。常規(guī)清潔腸道。術(shù)前6～12h宮腔插16～18號雙腔導(dǎo)尿管1根使宮頸口軟化（亦可藥物軟化宮頸），停留至術(shù)時取出。采用德國Stoze或OILYMPUS連續(xù)灌流式官腔電切鏡，配備Sony電視攝像監(jiān)視系統(tǒng)、冷光源、6 mm金屬環(huán)形電極和5咖球形電極、單雙極電凝器等。

1.3 手術(shù)方法

全部采用全麻，均采用腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡行子宮縱隔電切術(shù)。取膀胱截石位，按腹腔鏡手術(shù)操作步驟，置人腹腔鏡，檢查腹腔和內(nèi)生殖器全貌，明確子宮縱隔類型后開始宮腔鏡操作。取出宮頸擴張棒，消毒陰道、宮頸，探宮腔方向及長度，擴張宮頸至9.5～10mm。置入電切鏡，用32%右旋糖酐-70為膨?qū)m介質(zhì)，設(shè)定自動液體膨?qū)m器，壓力130～150mmHg，流速200～400mL/min。出水管連接負壓吸引器，吸引負壓13.3kPa，或自然垂落。電切功率60～80W，電凝功率40～60W。在腹腔鏡監(jiān)護下，置入宮腔鏡，窺視宮腔，明確縱隔類型。用電切鏡針狀電極由縱隔下極（完全子宮縱隔以子宮內(nèi)口上方0.5cm作為最低點，以免導(dǎo)致宮口松弛而出現(xiàn)妊娠后流產(chǎn)、早產(chǎn)）向基底部左右對稱切割，以左右宮角部為對照，切至與周圍子宮內(nèi)膜相平。腹腔鏡全程觀察宮腔鏡子宮縱隔電切術(shù)中子宮漿膜面的變化，若發(fā)現(xiàn)子宮底漿膜面出現(xiàn)組織發(fā)白、水泡、淤斑等，可能為子宮不全穿孔，應(yīng)停止繼續(xù)切割[1]。如有活動性出血，則電凝止血。宮腔內(nèi)操作后，如需進行輸卵管通暢度檢查、盆腔粘連分離、囊腫剝除、子宮肌瘤剔除等操作，可在下腹部進行相應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)。輸卵管不通暢可采用腹腔鏡下輸卵管傘端造口術(shù)或成形術(shù)。手術(shù)結(jié)束3個月后宮腔鏡復(fù)查了解宮腔情況，必要時并行輸卵管通液術(shù)。6例縱隔基底部較寬，手術(shù)結(jié)束后放置宮內(nèi)圓形節(jié)育環(huán)3個月，3個月后復(fù)查時取出。

2 結(jié) 果

51例患者均一次性切開縱隔，沒有發(fā)生術(shù)后出血過多、子宮穿孔、膀胱損傷、直腸損傷等并發(fā)癥。切除縱隔時間10～35min，術(shù)中平均出血量（25±5）mL；術(shù)后3個月復(fù)查47例宮腔形態(tài)基本正常，4例殘余縱隔長徑＜1cm，未予處理。合并卵巢囊腫者3例，腹腔鏡下行卵巢囊腫剔除術(shù)；術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)卵巢混合性包塊5例，術(shù)中冰凍診斷為卵巢良性畸胎瘤1例，卵巢良性漿液性囊腫1例，巧克力囊腫合并盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶3例，對相應(yīng)病灶行電灼術(shù)。其中2例為手術(shù)前B超、宮腔鏡檢查提示不能排除雙角子宮畸形，術(shù)中確診為完全縱隔子宮。3例盆腔粘連嚴重，予行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)，6例行輸卵管傘端造口或成形術(shù)，雙側(cè)輸卵管加壓通液均通暢，1例原發(fā)不孕患者雙側(cè)輸卵管嚴重積水、處理后仍不通暢，經(jīng)患者授權(quán)之家屬同意后予切除雙側(cè)輸卵管，計劃術(shù)后輔助生育。7例合并子宮內(nèi)膜息肉，予電切。手術(shù)順利。44例隨訪至今（7例失防）40例已妊娠，20例足月分娩，3例早產(chǎn)，3例發(fā)生妊娠中晚期流產(chǎn)，5例流產(chǎn)，9例妊娠患者在隨訪中。

3 討 論

子宮縱隔常導(dǎo)致不孕及流產(chǎn)、早產(chǎn)，可能是因為縱隔血供相對不足，子宮內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)差，內(nèi)膜發(fā)育不良，不利于胚胎著床、發(fā)育[2-4]。對于有不良孕產(chǎn)史或原發(fā)不孕的確診子宮縱隔患者應(yīng)予積極手術(shù)矯正。

傳統(tǒng)治療子宮縱隔的手術(shù)治療為經(jīng)陰道或經(jīng)腹切除縱隔組織后行子宮成形術(shù)，但前者手術(shù)具有盲目性，操作困難，縱隔切除不完全；后者損傷大，出血多，術(shù)后形成子宮瘢痕、粘連等，或繼發(fā)不孕，且再次妊娠至少2年以后，妊娠期或有子宮破裂，剖宮產(chǎn)率也高。超聲監(jiān)視下行子宮縱隔切除術(shù)，無創(chuàng)、費用小，可清晰看到器械在宮腔的位置，效果良好，但是不能看到子宮底漿膜面情況，不能評價輸卵管的通暢度，易將完全縱隔子宮誤診為單角子宮或雙角子宮，不能了解及治療盆腔病變。腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡是診斷先天子宮畸形的金標準[5]，具有手術(shù)快捷、出血少、恢復(fù)快、保存子宮壁的完整性等優(yōu)點，同時可以監(jiān)測宮內(nèi)操作，提高宮腔手術(shù)的安全性，還能排除引起不孕的其他原因、治療盆腔病變，避免了2次手術(shù)給患者帶來痛苦。缺點是價格昂貴、有創(chuàng)性操作。

本資料中腹腔鏡發(fā)現(xiàn)盆腔病變16例，且一并處理，占31.4%。子宮縱隔宮腔鏡電切術(shù)后是否應(yīng)用雌激素和放置宮內(nèi)IUD目前國內(nèi)外尚存在爭議[6]。本資料中45例患者術(shù)后未放置宮內(nèi)IUD、人工周期處理，6例縱隔基底部較寬，術(shù)后宮底創(chuàng)面大于2cm×1cm，放置宮內(nèi)圓形節(jié)育環(huán)3個月，3個月后復(fù)查時取出。術(shù)后3個月再次宮腔鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，且瘢痕處已基本被子宮內(nèi)膜覆蓋。

總之，腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)是診治子宮縱隔的最準確、最安全的方法。是子宮縱隔合并盆腔病變的首選治療方法。如子宮縱隔基底部寬，術(shù)后宮底創(chuàng)面大，可考慮放置一定時間的宮內(nèi)節(jié)育器防止宮腔粘連。

[1]段華.宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2005,21 (7):393-394.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(下冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1209.

[3]葛春曉,朱湘紅.452例不孕與不育的官腔鏡診斷與治療[J].生殖與避孕,2000,20 (3):187.

[4]劉玉環(huán),夏恩蘭,張書巧.子宮縱隔107例診治分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,l8 (9):559-560.

[5]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:167.

[6]劉玉環(huán),夏恩蘭,張書巧.子宮縱隔107例診治分析[J].中國婦科與產(chǎn)科雜志,2002,l8(9):559.