陳萍

上消化道黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡下切除臨床分析

陳萍

目的探討內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療上消化道黏膜下腫瘤的臨床價(jià)值。方法對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡確診42例上消化道黏膜下腫瘤患者，行內(nèi)鏡下黏膜下腫瘤切除術(shù)，并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果40例黏膜下腫瘤完全切除，2例病變底部有少量殘留。結(jié)論內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療上消化道黏膜下腫瘤損傷小、安全、簡(jiǎn)便。

上消化道腫瘤;內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù);復(fù)發(fā)

上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)有黏膜下病變，而黏膜下病變有相當(dāng)一部分為間質(zhì)瘤或平滑肌細(xì)胞瘤，需長(zhǎng)期隨訪或手術(shù)切除。為了明確診斷和切除病變這兩方面考慮，作者對(duì)直徑＜2 cm的42例黏膜下病變，在內(nèi)鏡下進(jìn)行了黏膜下病變切除手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月至2009年10月，本科共做3萬(wàn)余例胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)黏膜下病變42例。選擇病變直徑0.4～2.0 cm且患者同意的42例，在胃鏡下進(jìn)行了病變切除術(shù)，其中胃黏膜下病變30例;食管黏膜下病變12例;男26例，女16例，年齡24～70歲(平均43.5歲)。12例術(shù)前胃鏡下活檢報(bào)告為平滑肌瘤，9例術(shù)前提示為間質(zhì)病變(來(lái)源于黏膜肌層)。

1.2 器械與方法 方法應(yīng)用Oly:GIF-Q160電子胃鏡。術(shù)前檢查凝血功能，肌肉注射654-2針10 mg，其余術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)內(nèi)鏡檢查相同。預(yù)先準(zhǔn)備好高頻電發(fā)生器、注射用0.9%氯化鈉注射液、內(nèi)鏡用注射針，將尼龍圈裝入釋放裝置，在胃鏡前端安置透明先端帽，并檢查吸引器的吸力大小。根據(jù)病變大小確定穿刺角度和深度，在病灶的底部注射生理鹽水(15～20 m l)，退針后即從活檢孔插入帶釋放裝置的尼龍圈，到達(dá)透明先端帽，即將透明先端帽緊貼病灶的表面，進(jìn)行負(fù)壓吸引，在病灶完全吸人透明先端帽時(shí)，收緊尼龍圈(注意術(shù)前必須確認(rèn)收緊度，以避免機(jī)械性切割)，去除負(fù)壓后，觀察尼龍圈結(jié)，觀察結(jié)扎后黏膜下病變的形態(tài)，并且試用活檢鉗提拉病變頭部以確認(rèn)未將固有肌層或全層結(jié)扎。選擇混合高頻電流，使用圈套器在尼龍圈上方進(jìn)行電切，觀察局部無(wú)活動(dòng)性出血后將標(biāo)本吸人透明先端帽中退鏡，術(shù)后予以制酸、禁食、補(bǔ)液治療，使用抗生素3 d，必要時(shí)在術(shù)后4～7 d復(fù)查胃鏡。常規(guī)術(shù)后4～6個(gè)月復(fù)查胃鏡。

2 結(jié)果

40例黏膜下病變完全切除，2例病變底部有少量殘留;術(shù)后病理報(bào)告平滑肌瘤19例，間質(zhì)瘤20例，脂肪瘤2例，胃竇部纖維瘤1例。食管下段4例術(shù)后有胸骨后疼痛。未見(jiàn)明顯的消化道出血情況。病變較大的5例在術(shù)后4～7 d復(fù)查胃鏡，鏡下可見(jiàn)局部潰瘍形成。25例術(shù)后4～6個(gè)月復(fù)查胃鏡，局部黏膜已完全修復(fù)，未見(jiàn)復(fù)發(fā)情況。

3 討論

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療早期消化道腫瘤臨床應(yīng)用已十余年，其5年生存率為95% ～100%，有較好的遠(yuǎn)期療效［1］。在國(guó)外EMR最早用于黏膜組織大塊活檢，近10年來(lái)發(fā)展用于消化道早期癌及癌前病變的切除。上消化道病變多來(lái)源于黏膜層以下，凡內(nèi)鏡下形態(tài)異常的黏膜病變，常規(guī)活檢未能確診時(shí)，可行EMR以明確診斷，內(nèi)鏡下EMR也是治療早期消化道腫瘤的有效手段。

目前內(nèi)鏡下治療黏膜下病變的方法較多，有直接進(jìn)行內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)、內(nèi)鏡下圈套結(jié)扎術(shù)，但上消化道黏膜下病變多來(lái)源于黏膜下層或肌層，直接使用圈套進(jìn)行高頻電切除術(shù)有時(shí)不易完全切除，其次在切除時(shí)不易控制電切深度，容易導(dǎo)致消化道穿孔;而單純行內(nèi)鏡下圈套結(jié)扎術(shù)，雖較安全，但無(wú)法獲得病理標(biāo)本，要獲得病理標(biāo)本必須在術(shù)前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢［2］。在本組中42例行注射0.9%氯化鈉注射液后+尼龍圈結(jié)扎+電切的方法，在病變的下方注射足量的0.9%氯化鈉注射液后可以使黏膜下肌層的病變隆起，在透明先端帽的輔助下使用尼龍圈進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎時(shí)不易扎及固有肌層;來(lái)源于固有肌層的黏膜下病變，根據(jù)良性病變呈膨脹性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，再根據(jù)黏膜面隆起的大小，可以大概估計(jì)病變的直徑(有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查)，然后決定注射針的進(jìn)針深度和角度，在病變的底部注射0.9%氯化鈉注射液，以利于病變與正常組織的分離，避免在吸引時(shí)造成全層吸人透明帽，導(dǎo)致全層結(jié)扎和電切［3］。在尼龍圈結(jié)扎后進(jìn)行電切的優(yōu)點(diǎn)是結(jié)扎后可以確認(rèn)食管或胃壁有無(wú)全層被結(jié)扎，以避免穿孔的發(fā)生，同時(shí)在結(jié)扎后進(jìn)行電切，由于局部有明顯的“蒂”部，電切時(shí)可以降低電切功率，減少凝切時(shí)間，容易控制凝切的深度［4］。

本組研究42例中，40例黏膜下病變完全切除，2例病變底部有少量殘留;術(shù)后病理報(bào)告平滑肌瘤19例，胃腸間質(zhì)瘤20例，脂肪瘤2例，胃竇部纖維瘤1例。治療效果較好，可能與全部病例都是良性且病變較小(直徑＜2 cm)有關(guān)。此外，黏膜下注射保證了切除的準(zhǔn)切性，同時(shí)注射針深度和角度的調(diào)整，保證了切除的良好效果，幾乎沒(méi)有造成穿孔或大出血。注射是否有效主要取決于注射時(shí)病變及病變周?chē)? cm的黏膜能否與黏膜下組織充分的分離，而不在于注射的劑量。因此在行內(nèi)鏡下黏膜切除時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握切除指征，如注射時(shí)黏膜與黏膜下無(wú)明顯分離或出現(xiàn)血腫應(yīng)立即放棄黏膜切除。對(duì)于出現(xiàn)黏膜下病變出現(xiàn)癌變時(shí)應(yīng)注意追加手術(shù)治療。直徑＜2 cm的山田I、Ⅱ、Ⅲ型黏膜下病變，內(nèi)鏡下采用注射0.9%氯化鈉注射液+尼龍圈套結(jié)扎+電切的方法安全有效。

［1］王國(guó)清.食管癌診斷治療的歷程和展望.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16(4):197.

［2］孫思予，王占輝，夏玉亭，等.內(nèi)鏡下圈套結(jié)扎在治療上消化道黏膜下病變中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20(1):88-89.

［3］陳錦龍，葉淑芳，等.上消化道黏膜下病變的內(nèi)鏡下切除.浙江.臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(8):1051.

［4］蘇魯，潘洪珍，洪梅燕.食管黏膜下病變的內(nèi)鏡電切術(shù).中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18(1):49.

Clinical analysis of upper gastrointestinal submucosal tum ors by Endoscopic Resection

Chen Ping.Department of Gastroenterology，jiaozuo People's hospital，Henan454000，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and prognosis of endoscopic resection in the treatment ofwith upper gastrointestinal submucosal tumors.Methods42 patients upper gast-rointestinal submucosal tumors were diagnosed endoscopically.All patients were retrospectively analyzed with clinical data，therapeutic modality and follow-up results.ResultsAmony the 42 patients，40 patients were resected completely，2 cases were resected partly.ConclusionEndoscopic resection is a fewer traumas、safe and handy tech-nique for treatment of upper gastrointestinal submucosal tumors.

upper gastrointestinal tumor;endoscopic mucosal resection;Recur

454002 河南省焦作市人民醫(yī)院內(nèi)鏡室