孫一榮

子宮肌瘤手術的麻醉方法分析

孫一榮

目的探討子宮手術的麻醉方法比較。方法將子宮肌瘤擇期子宮切除術患者60例，分為采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉組和硬膜外麻醉組及全麻，對比麻醉效果。結(jié)果腰-硬聯(lián)合麻醉較連續(xù)硬膜外麻醉更好。結(jié)論腰-硬聯(lián)合麻醉子宮切除術為首先考慮的麻醉方法，該方法值得到廣泛應用。

腰-硬聯(lián)合麻醉;硬膜外麻醉;子宮切除術;麻醉效果

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，由子宮平滑肌組織增生而成，其間也有少許纖維組織，是女性生殖系統(tǒng)中常見的一種良性腫瘤，好發(fā)于35～45歲的已婚婦女。子宮切除術是子宮肌瘤最常用的手術方法［1］。選取臨床2009年2～12月收治的60例子宮肌瘤患者對其麻醉方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年2月～12月子宮肌瘤擇期子宮切除術患者60例，年齡35～56歲。體重47～79 kg，身高153～168 cm。手術時間平均81.36 min(52～120 min)。采取肌瘤剔除術和子宮切除術，患者術前合并貧血、高血壓病等疾病均待治療穩(wěn)定后入手術室。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 應根據(jù)患者情況及麻醉方法來確定用藥的種類、劑量、給藥時間及途徑。

1.2.2 方法選取

1.2.2.1 硬膜外阻滯麻醉(EA) 子宮切除的手術，硬膜外麻醉是常采用的麻醉方法。由于一點穿刺法常有骶叢阻滯不完善，肌松差的缺點，所以多采用兩點穿刺法可分別向頭側(cè)、尾側(cè)置管來滿足子宮切除的需要。對肥胖患者，常遇到硬膜外穿刺困難，要注意反復穿刺易造成感染和損傷，同時肥胖患者腹內(nèi)壓升高而致硬膜外腔靜脈怒張。反復穿刺易造成血腫的發(fā)生。

1.2.2.2 腰麻、硬膜外聯(lián)合麻醉(CESA) 目前為子宮切除的手術最常采用的麻醉方法，既解決了硬膜外麻醉肌松差的缺點，又可使麻醉時間任意延長［2］。單點穿刺法(SST)硬膜外局麻藥的用量要根據(jù)腰麻所阻滯的平面來決定，一般局麻藥的首次量3～5 m l，對肥胖患者要注意到腹內(nèi)壓。

1.2.2.3 全身麻醉 適用于嚴重高血壓，心肺功能較差的患者或椎管有病變的患者，同時對腹腔鏡下子宮切除術及腹腔鏡協(xié)助下經(jīng)陰道宮頸切除術采用全麻較為安全。但對患有糖尿產(chǎn)現(xiàn)的患者盡可能不采用全麻，因為全麻對糖代謝影響較大可選椎管內(nèi)麻醉。

2 結(jié)果

60例患者中，22例采用腰麻下完成手術，26例采用復合硬膜外阻滯麻醉，12例采用全身麻醉。手術時間平均81.36 min(52～120 min)。術后隨訪訴頭痛2例，頭痛并惡心1例，術后自控鎮(zhèn)痛后惡心癥狀改善，全部病例術后鎮(zhèn)痛效果滿意。

3 討論

對于椎管內(nèi)麻醉的管理，術常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度。此外還要進行呼吸監(jiān)測，尿量監(jiān)測，對糖尿病患者要監(jiān)測血糖。對高血壓患者或肥胖患者采用CSEA或EA時要防止局麻藥的用量要減少，同時應采取積極有效的方法來提升血壓，升壓藥可用麻黃素，同時補充血容量。肥胖患者術中體位變化對肺容量有較大影響。子宮切除術的體位采用頭低仰臥位可使肺的通氣量嚴重減少通氣/血流比失衡，因此要注意SpO2的變化并用面罩吸氧。對糖尿病的患者采用椎管內(nèi)麻醉，局麻藥中盡量不加腎上腺素可用麻黃素來代替，術中監(jiān)測血糖，對術前用胰島素的患者，根據(jù)術中所測血糖值按正規(guī)胰島素1U與葡萄糖2.5～6 g之比例靜脈滴注。全身麻醉，除常規(guī)監(jiān)測外全麻應增加呼末CO2監(jiān)測，肌松監(jiān)測。對高血壓患者的管理，基本原則盡可能維持血壓接近正常范圍。麻醉誘導，氣管內(nèi)插管時容易發(fā)生血壓劇烈波動，所以氣管插管前要重視喉頭及氣管黏膜的表面麻醉。子宮切除術的體位，頭低仰臥位，應采用大潮氣量的人工通氣以抵消胸壁順應性差所帶來的低氧血癥。麻醉維持中應重視對呼吸的管理。腹腔鏡下子宮切除術及腹腔鏡協(xié)助經(jīng)陰道子宮切除術，全麻管理的特點:確保良好的通氣和氧合CO2氣腹后，腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，導致通氣量下降再加上頭低位，加重了通氣不足及CO2經(jīng)腹膜的吸收，均可造成高CO2血癥和低氧血癥，所以術中要過度通氣以維持正常的PaCO2及PaO2。維持循環(huán)穩(wěn)定，CO2氣腹造成下腔靜脈回流受阻，回心血量減少，血壓下降，同時CVP升學高加重心臟負擔，所以應選用對循環(huán)抑制小的麻醉藥，以維持循環(huán)的穩(wěn)定。對肥胖患者術后嚴格掌握撥管指征，注意低氧血癥的發(fā)生，術后如循環(huán)穩(wěn)定應盡早采用半坐位，術后PCA有助于改善低氧血癥，同時能盡早下床活動，防止靜脈栓塞，可以改善患者術后的生活質(zhì)量。

硬膜外阻滯麻醉(EA)子宮肌瘤切除時，因骶神經(jīng)阻滯不全常不能良好鎮(zhèn)痛，而SA、CSEA則可解決這一問題，達到完全鎮(zhèn)痛。腰麻、硬膜外聯(lián)合麻醉既解決了硬膜外麻醉肌松差的缺點，又可使麻醉時間任意延長。

［1］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學.人民衛(wèi)生出版社，1997:225-227.

［2］孫大金.當代麻醉學.上?？茖W技術出版社，2002.38.

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