全躍斌

肺結(jié)核的X線診斷分析

全躍斌

下肺結(jié)核;X線表現(xiàn)

肺結(jié)核發(fā)病緩慢、病程長(zhǎng)、臨床癥狀輕重不一，有20%的患者可無(wú)癥狀，于健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)患者有咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛等肺結(jié)核病可疑癥狀。肺結(jié)核病目前仍是最嚴(yán)重的傳染性疾病，肺結(jié)核病的診斷中X線檢查具有重要作用［1］。

1 一般資料

選取2009年1月～12月收治的肺結(jié)核患者60例，其中男48例，女12例，年齡6～65歲，平均46.8歲。通過(guò)X線透視或攝片檢查發(fā)現(xiàn)Ⅰ型16例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5型，Ⅴ型17例。臨床癥狀表現(xiàn)咳嗽、咳痰、消瘦、低熱、盜汗、咯血等一系列中毒癥狀，再結(jié)合病原學(xué)檢查，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，即可確診。

2 X線檢查

2.1 方法 攝后前位胸片是采用最多的X線檢查，閱片時(shí)須注意肺部異常陰影的部位、形狀、密度、結(jié)構(gòu)和周?chē)年P(guān)系等，有些胸片須加攝側(cè)位片或體層攝影;有些需要?jiǎng)討B(tài)觀察才能下診斷。拍側(cè)位胸片時(shí)要求以病側(cè)貼近胸片，雙臂上舉進(jìn)行攝片。攝側(cè)位片主要為補(bǔ)充后前位胸片的不足，為觀察肺內(nèi)病變的前后位置以及了解縱隔或胸膜病變的分布情況，但不作為常規(guī)攝片。對(duì)于肺內(nèi)塊影、肺不張、縱隔病變等均應(yīng)攝側(cè)位胸片。拍攝時(shí)要求立位、肩背靠近胸片，X線從胸骨柄處射入。可以顯示肺尖部在后前位胸片被鎖骨、第一肋骨所遮掩的病變。

2.2 X線表現(xiàn)

2.2.1 原發(fā)性肺結(jié)核 初次感染而發(fā)生的結(jié)核，多見(jiàn)于兒童，也可見(jiàn)于成人。表現(xiàn)為原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，前者典型表現(xiàn)為:①原發(fā)病灶-肺內(nèi)云絮狀陰影，多在肺中部近胸膜下;X線表現(xiàn)上原發(fā)病灶可呈圓形、橢圓形或斑片狀邊緣模糊的云絮狀影。大者也可表現(xiàn)為肺段或肺葉實(shí)變陰影。自原發(fā)灶引向肺門(mén)的淋巴管炎可表現(xiàn)為1條或數(shù)條索條狀致密影，當(dāng)原發(fā)灶范圍較大時(shí)，淋巴管炎和(或)淋巴結(jié)炎可被掩蓋而不能顯示。肺門(mén)與縱隔的淋巴結(jié)炎的X線表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊樣陰影;②淋巴管炎-病變與肺門(mén)間形成條索狀影;結(jié)核性淋巴結(jié)增大可為一側(cè)性，少數(shù)病例也可為雙側(cè)性，尤多見(jiàn)于右側(cè)氣管旁與氣管、支氣管淋巴結(jié)群。兒童時(shí)期多數(shù)腫大淋巴結(jié)位置偏內(nèi)，常被縱隔、心影、脊柱等遮蓋而顯示不清，常需攝側(cè)位或斜位胸片以彌補(bǔ)正位片的不足;③淋巴結(jié)炎-右側(cè)氣管旁及氣管支氣管增大淋巴群，內(nèi)緣與縱隔相連外緣突出腫塊影，邊緣清楚或模糊;原發(fā)病灶吸收后，原發(fā)性肺結(jié)核即表現(xiàn)為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

2.2.2 血行播散型肺結(jié)核 急性表現(xiàn)為均勻分布1.5～2 mm大小，密度相同的粟粒狀病灶;亞急性或慢性表現(xiàn)為大小不一，密度不同，分布不均的多種性質(zhì)病灶。急性粟粒型肺結(jié)核X線片上表現(xiàn)為彌散分布于兩肺的粟粒大小結(jié)節(jié)陰影，其特點(diǎn)是“三均勻”，即大小均勻一致，密度均勻一致，兩肺野內(nèi)分布均勻。病灶或是增殖型的，境界清楚;或是滲出性的，邊緣模糊。滲出性病灶可融合成肺內(nèi)彌漫陰影。應(yīng)注意的是肺內(nèi)陰影的出現(xiàn)較臨床癥狀晚1～3周，而經(jīng)適當(dāng)治療后，臨床癥狀的改善又早于X線上肺內(nèi)陰影的吸收［2］。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核X線表現(xiàn)為粟粒樣或比粟粒更大些的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影，其特點(diǎn)是“三不均”，即結(jié)節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。病灶表現(xiàn)多種多樣，滲出性病灶的邊緣模糊，增殖性病灶的邊緣銳利，也有纖維化或鈣化的硬結(jié)病灶;硬結(jié)病灶往往較多地分布于肺尖、鎖骨上、下區(qū)。

2.2.3 繼發(fā)性肺結(jié)核 為成年人結(jié)核中最常見(jiàn)類(lèi)型;多在肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段，表現(xiàn)為陳舊病灶周?chē)谆蛐聺B出性病變，常為滲出、增殖、播散、纖維化及空洞多種性質(zhì)病變同時(shí)存在;肺段或大葉性滲出性病變發(fā)生干酪樣壞死可形成大葉性干酪性肺炎，表現(xiàn)為肺段或肺葉致密實(shí)變，密度高，其中可見(jiàn)多發(fā)蟲(chóng)蝕樣空洞影，發(fā)生支氣管播散可形成小葉性干酪性肺炎;肺內(nèi)干酪性病變被纖維組織包繞可形成結(jié)核球，多在肺上野，輪廓光滑，密度均勻或有小空洞及鈣化影，周?chē)Ｓ猩⒃谛l(wèi)星灶;慢性空洞長(zhǎng)期存在，外層的纖維包膜可以逐漸增厚，往往伴有周?chē)M織的較廣泛纖維增生。洞壁本身及周?chē)w維組織的收縮，可使空洞堅(jiān)硬而不規(guī)則?？斩幢诤穸仍? mm以上時(shí)，稱為厚壁空洞。

3 討論

胸部X線透視是線索檢查方式與因癥就診方式篩選并早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的通用方法;胸部正位片與側(cè)位片能診斷絕大多數(shù)肺結(jié)核，與病理診斷符合率高達(dá)95%;胸部斷層片對(duì)微小病灶、小空洞、胸內(nèi)腫大淋巴結(jié)顯影更清晰，發(fā)現(xiàn)率更高，目前胸部透視與拍胸片，仍然是診斷肺結(jié)核的首選和常規(guī)方法。絕大多數(shù)原發(fā)型肺結(jié)核可以自愈或適當(dāng)治療后愈合，表現(xiàn)為病灶吸收、纖維化或鈣化。當(dāng)患者抵抗力下降時(shí)，原發(fā)肺結(jié)核可以發(fā)展、惡化，表現(xiàn)為原發(fā)病灶的范圍擴(kuò)大及干酪化，急性空洞形成，淋巴結(jié)干酪壞死?？梢鹧谢蛑夤懿ド?，部分伴發(fā)結(jié)核型胸膜炎。

［1］崔祥賓，王鳴岐，薩滕三.實(shí)用肺臟病學(xué).上海.科學(xué)技術(shù)出版社，1991:267.

［2］李鐵一.中華影像學(xué)呼吸系統(tǒng).人民衛(wèi)生出版社，2002:146-181.

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