王福英 王忠東 范凌虹

（1 黑龍江省依安縣人民醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161500；2 哈爾濱鐵路疾控牡丹江分所，黑龍江 牡丹江157000；3 依安縣人民醫(yī)院，黑龍江 依安 161500）

多發(fā)性神經(jīng)病也稱多發(fā)性神經(jīng)炎或末梢神經(jīng)炎，是多種原因引起的多發(fā)性周圍神經(jīng)損害。其主要病理改變是周圍神經(jīng)的節(jié)段性脫髓鞘。臨床以急性、亞急性、慢性或復(fù)發(fā)性起病，以肢體遠(yuǎn)端對稱性運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)障礙為主要表現(xiàn)，任何年齡均可發(fā)生，性別無差異。根據(jù)臨床表現(xiàn)，多發(fā)性神經(jīng)病屬中醫(yī)“痿證”、“痹證”范疇。

1 中醫(yī)病機(jī)

1.1 濕熱浸淫，氣血不運(yùn)

濕熱之邪浸淫經(jīng)脈，使?fàn)I衛(wèi)氣血運(yùn)行受阻，筋脈肌肉失卻濡養(yǎng)而肢體麻木不仁，弛軟不收而成痿。

1.2 脾胃虧虛，精微不輸

脾胃虛弱，中氣受損，氣血津液生化之源不足，無以濡養(yǎng)筋脈，而見肢體麻木，肌肉消瘦，痿弱不用。

1.3 腎不生髓，肝不主筋

素本腎虛，陰精虧損，腎中水虧火旺，肝腎虧損，髓枯筋痿，筋脈失其營養(yǎng)，而生痿弱。

2 西醫(yī)病機(jī)及發(fā)病機(jī)制

2.1 感染

多發(fā)性神經(jīng)病可伴發(fā)或繼發(fā)于各種急慢性感染如麻疹、水痘、腮腺炎、猩紅熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傷寒、流感、鉤端螺旋體病、布氏桿菌、旋毛蟲感染、梅毒以及獲得性免疫缺陷綜合征如艾滋?。ˋIDS）等。

2.2 營養(yǎng)缺乏

B族維生素（硫胺、煙酸、吡多醇、泛酸）的缺乏是營養(yǎng)障礙的主要致病原因，常見于慢性乙醇中毒、妊娠、營養(yǎng)不良、胃腸道的慢性疾病和胃切除術(shù)后等致營養(yǎng)及吸收障礙。

2.3 代謝障礙

尿毒癥患者代謝產(chǎn)物排泄障礙，致某些毒素物質(zhì)潴留，這些分子量在300～5000之間的中分子物質(zhì)不易被常規(guī)血透所清除，常引起周圍神經(jīng)的損害。糖尿病對周圍神經(jīng)的損害幾乎可占47%～92%，其機(jī)制并不很清楚，一般認(rèn)為以代謝障礙和血管障礙為主。

2.4 化學(xué)因素

①重金屬：如鉛、砷、汞、鉈、鉍、錳、銅、金、鉑、銻等重金屬，均可引起周圍神經(jīng)損害。②工業(yè)毒物：二硫化碳、丙烯酰胺、一氧化碳、溴甲烷、有機(jī)磷及有機(jī)氯殺蟲劑、N-己烷、三氯乙烯、磷酸三甲酚酯、氯醛等均對周圍神經(jīng)有毒性作用。毒物主要由呼吸道吸入，皮膚和胃腸道亦能吸收。③藥物中毒：很多藥物可以引起周圍神經(jīng)損害，作用機(jī)制尚不清楚。常見的藥物有呋喃類、異煙肼、長春新堿、氯喹、乙胺丁醇；其他還有氯霉素、鏈霉素、磺胺類、他巴唑、丙咪嗪、阿糖胞苷、肼苯達(dá)嗪、乙胺碘膚酮等。抗癇藥物卡馬西平、苯妥英納、苯巴比妥、丙戊酸等也可引起周圍神經(jīng)損害，尤其多藥合用時，感覺異常頗為常見。

2.5 結(jié)締組織病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、巨細(xì)胞性動脈炎、硬皮病等，均系由于神經(jīng)外膜血管炎，管壁增生、壞死基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成等而造成周圍神經(jīng)損害。主要表現(xiàn)為缺血性神經(jīng)病變。

2.6 腫瘤和單克隆增殖病

單克隆增殖病分惡性和良性增殖，見于多發(fā)性骨髓瘤（POEMS綜合征）、waldenstrom巨球蛋白血癥、淀粉樣沉著癥、良性單克隆丙球癥等。

2.7 遺傳性肥大性間質(zhì)性神經(jīng)病、遺傳性共濟(jì)失調(diào)周圍神經(jīng)?。≧efsum?。?、遺傳性感覺性神經(jīng)病、遺傳性淀粉樣變性神經(jīng)病、Fabry病、腓骨肌萎縮癥、Krabbe病等遺傳病均有周圍神經(jīng)損害的表現(xiàn)。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 感覺障礙

四肢遠(yuǎn)端感覺異常，逐漸向近端蔓延，呈針刺、蟻?zhàn)摺?、觸痛等，與此同時或稍后，出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端對稱性深、淺感覺減退或缺失，呈手套、襪套樣分布，當(dāng)深感覺障礙累及關(guān)節(jié)位置覺時，可出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，患者行走似踩棉花感，行走不穩(wěn)。

3.2 運(yùn)動障礙

四肢遠(yuǎn)端對稱性無力，輕重不等，可為輕癱以至全癱。

3.3 自主神經(jīng)障礙

如血管舒縮改變，出現(xiàn)皮膚菲薄、光亮、干燥、發(fā)冷、蒼白、汗少或汗多，指甲粗糙、變脆，足底潰瘍、無痛性甲溝炎等。

4 治療思路

4.1 中醫(yī)治療

4.1.1 辨證論治

①濕熱浸淫，氣血不運(yùn)。主證：身熱困重，四肢痿軟，麻木不仁，活動伸屈不利，或有腕、足墜垂，苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱利濕、通利筋脈。方藥：加味二妙散。②脾胃虧虛，精微不運(yùn)。主證：神疲乏力，納呆氣短，面浮而色不華，肢體麻木，痿軟無力，苔薄舌淡，脈細(xì)。治法：健脾益氣、活血和絡(luò)。方藥：參苓白術(shù)散加味。③肝腎虧虛、髓枯筋痿。主證：眩暈耳鳴，腰酸肢麻，四肢麻木，大肉漸脫，舌絳少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。方藥：健步虎潛丸加減。

4.1.2 中成藥及單昧藥

①人參養(yǎng)榮丸：適用于脾胃虛虧證，每次1丸，每日2次，口服。②二妙丸：適用于濕熱浸淫證，每次6g，1日2次，口服。③大活絡(luò)丸：適用于偏重瘀血證，每次1丸，1日2次，口服。④牛骨髓：適用于肝腎虧虛證。牛骨髓500g，搗爛和米粉，白糖調(diào)服。⑤紫河車：適用于肝腎虧虛證。紫河車200g，焙干研粉，每次2g吞服。⑥五加皮、絡(luò)石藤、伸筋草各15g水煎每日1劑，口服。

4.1.3 針刺治療

①體針：上肢：曲池、外關(guān)、合谷、腕骨、陽池、八邪等穴。下肢：梁丘、風(fēng)市、足三里、解溪、昆侖、八風(fēng)。②耳針：神門、交感。③頭針：運(yùn)動區(qū)、感覺區(qū)、足運(yùn)感區(qū)。

4.2 西醫(yī)治療

4.2.1 病因治療

針對不同的病因進(jìn)行治療是重要而有效的措施。如中毒性多發(fā)性神經(jīng)病應(yīng)立即采取措施阻止毒物進(jìn)入人體，并促進(jìn)毒物排出，使用解毒劑；藥物中毒者應(yīng)立即停藥；服用異煙肼時應(yīng)同時服用維生素B。尿毒癥性多發(fā)性神經(jīng)病通過血透或腹透，以致腎移植可減輕或緩解癥狀。糖尿病性周圍神經(jīng)病，良好地控制血糖是最有效的手段。乙醇中毒者應(yīng)立即戒酒。

4.2.2 神經(jīng)營養(yǎng)藥物

維生素B族對多發(fā)性神經(jīng)病的早期治療有較好的療效。維生素B1的衍生物甲鈷胺（彌可保）可以高濃度轉(zhuǎn)運(yùn)入神經(jīng)細(xì)胞細(xì)胞器，促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)合成，修復(fù)受損的神經(jīng)組織，對運(yùn)動和感覺障礙有明顯改善作用。一般用彌克保500mg肌內(nèi)注射，隔日1次。

4.2.3 止痛

部分多發(fā)性神經(jīng)病如糖尿病性等，可出現(xiàn)肢體的劇烈疼痛。止痛效果較著的有：卡馬西平100～200mg，每日3次，用于銳痛及閃擊樣疼痛；苯妥英鈉0.1g，每日2～3次；三環(huán)類抗抑郁劑阿密替林12.5～25mg睡前服，可減輕疼痛。嚴(yán)重疼痛也可用普卡因或利多卡因緩慢靜脈滴注，以緩解疼痛。

4.2.4 免疫療法

可用于感染性、變態(tài)反應(yīng)性及有機(jī)磷中毒后遲發(fā)性神經(jīng)病變等。

①大劑量腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用效果明顯：地塞米松10～20mg每日1次，連續(xù)1～2周，或甲基潑尼松龍沖擊1000mg，3～5d后改為地塞米松靜脈滴注或口服，可抑制自身免疫，減輕和緩解炎性反應(yīng)。②大劑量丙種球蛋白靜脈注射：治療CIDP等炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病，尤其用于激素療效不佳者，2g／d，靜脈滴注，5d為1個療程，作用與血漿置換類似，但無AIDS感染、肝炎或其他病毒感染之弊。

4.2.5 血漿交換療法

用正常人的血漿或血漿代用品（706代血漿等）置換患者的血漿，以清除患者血漿內(nèi)的自身抗體等致病因子。

4.3 其他

神經(jīng)節(jié)苷酯（GMl）20～40mg／d，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，可以加速軸索生長，激活Na+／K+-ATP酶，改善神經(jīng)功能。

Y-亞油酸（月見草油）6g／d，口服。為神經(jīng)膜結(jié)構(gòu)的主要物質(zhì)，可改善運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)動作電位。

神經(jīng)生長因子：2～4mi／d，肌內(nèi)注射，30d為1個療程。主要作用于感覺神經(jīng)病變。

4.4 康復(fù)治療

癱瘓嚴(yán)重、肌肉萎縮明顯者應(yīng)將減輕肌萎縮及肌腱攣縮作為主要目的。對完全肌肉麻痹的肌肉要做全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的被動運(yùn)動；一旦出現(xiàn)隨意運(yùn)動，應(yīng)行主動輔助運(yùn)動，盡早開始復(fù)合基本動作的訓(xùn)練，在力所能及時做一些如橡皮泥、打字等作業(yè)訓(xùn)練，改善雙手協(xié)調(diào)性和靈活性。

上肢夾板與下肢支具的使用無論在多發(fā)性神經(jīng)病的急性期、恢復(fù)期或后遺癥期都是必要的，目的為預(yù)防肢體攣縮變形和補(bǔ)償肢體失去的部分功能。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療思路

多發(fā)性神經(jīng)病臨床主要表現(xiàn)為：四肢遠(yuǎn)端手套、襪子樣感覺，運(yùn)動和自主神經(jīng)障礙。西醫(yī)以病因治療為主，同時可應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物和免疫療法。尤其是感染性、變態(tài)反應(yīng)性、有機(jī)磷中毒后遲發(fā)的神經(jīng)病變，腎上腺皮質(zhì)激素當(dāng)為首選，可有效地減輕與緩解炎性反應(yīng)。但在臨床實(shí)踐中，要掌握好激素的適應(yīng)證，尤其是較大劑量、較長時間應(yīng)用者，更要注意不良反應(yīng)。所以在制定治療方案時，須考慮中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)通過辨證可判明患者正虛為主，還是邪實(shí)為重，應(yīng)用扶正祛邪的中藥既可改善患者的癥狀，又能減輕使用激素后帶來的不良反應(yīng)。運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)的刺血拔罐及針灸、推拿、熏洗等療法，對治療本病有較好的療效，尤其適用于恢復(fù)期、后遺癥期的患者，這時西藥治療奏效甚微，中醫(yī)根據(jù)病久必虛，病久必瘀的理論，應(yīng)用活血化瘀、補(bǔ)中益氣的方法，可取得較好的療效。