陳世坤 陳學春 李 磊 陳愛東

（湖北省十堰市竹山縣人民醫(yī)院兒科，湖北 十堰 442200）

1 病例資料

病例1：患兒女性，12歲。突發(fā)上腹痛1d入院，入院前1d吃飯后腹痛，伴惡心、嘔吐1次，上腹劇烈腹痛，腹痛劇烈時不能伸腰。無發(fā)熱、無腹瀉。病后一般情況差，大便未解，小便可。生長發(fā)育同其他正常同齡兒。查體：T 36.4℃，P 100次/分，R 24次/分，體質量33kg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，精神差，痛苦表情，腹隆起，稍緊張，移動性濁音陽性。輔助檢查：肝膽脾胰腺B超，肝光點密集，膽囊壁稍毛糙，肝右頁肝管多發(fā)結石，胰腺回聲增強，腹水中等量。子宮附件及泌尿系B超未見異常上腹部CT膽囊炎，中等量腹水，肝臟、胰腺未見異常。胸片：雙肺膈未見明顯異常。心臟增大。心臟彩超；心包積液。EKG竇性心動過速，電軸右偏，心臟呈極度順鐘向轉位。血結核抗體（-）。尿常規(guī)（-）。血脂；三酰甘油17.2mmol/L，總膽固醇：13.11mmol/L，高密度脂蛋白：2.63mmol/L，低密度脂蛋白：6.76mmol/L。腹水常規(guī)：橘黃色稍混，李凡他實驗（-），WBC：10×109/L，分類：N 0.45，L 0.55。腹水生化總蛋白：47.2g/L，葡萄糖：10.69mmol/L（輸葡萄糖后查）。腎功能：尿素氮3.1mmol/L，肌酐106μmol/L。血分析：HGB：113g/L，RBC：2.85×1012/L。心肌酶：肌酸磷酸激酶208IU/L，肌酸磷酸激酶同工酶：44IU/L。乳酸脫氫酶：380IU/L。甲狀腺功能：T30.53nmol/L，T422.20nmol/L，FT3l.06pmol/L，FT42.55pmol/L，TSH 130.18μIU/L診斷為“甲狀腺功能減退”。給予左甲狀腺素片25μg/d口服，1周后患者無特殊不適，改為左甲狀腺素片50μg/d，口服.再過1周復查甲狀腺功能示：FT30.78nmol/L。T430.80nmol/L，FT32.75pmol/L，FT34.06pmol/L，TSH 100.19μIU。PPD（-）。腹部B超：盆腔未探及明顯液性暗區(qū)。心臟彩超：心包積液（微量）。自覺癥狀消失。再口服相同劑量的左甲狀腺素片6周，自覺癥狀完全消失，心包積液消失，復查甲狀腺功能正常。予以左甲狀腺素片25μg/d口服維持。

病例2：患兒，女，7歲，心慌胸悶腹痛15d入院，無咳嗽、咳痰、無水腫，無發(fā)熱。在外院治療無效轉入竹山縣人民醫(yī)院。既往史無特殊。

入院體檢：唇厚舌大，皮膚粗糙，雙肺聽診無異常。心臟叩診心界擴大。腹部隆起，肝臟增大，移動性濁音陽性。智力粗側尚可。輔助檢查：胸片：心影增大。心臟彩超：大量心包積液。腹部B超：肝臟增大，大量腹水。盆腔少量積液。心肌酶肝功能腹水常規(guī)生化PPD（-）。HBSAg（+），HBSAb（+）初步診斷為乙型肝炎、肝硬化并多漿膜腔積液。行補充白蛋白、護肝、利尿、等治療漿膜腔積液消退不明顯。后經全院大會診，認為還有可能合并甲狀腺功能減退。查甲狀腺功能T30.62nmol/L，T428.0nmol/L，FT32.32pmol/L，FT47.25pmol/L，TSH 110.74μIU/L?？紤]合并甲狀腺功能減退，治療上加用左甲狀腺素片25μg/d口服。1周后患者無特殊不適。改為左甲狀腺素片50μg，患兒腹水明顯減少，3周后復查，腹水、心包積液完全消退，肝功心肌酶恢復正常，痊愈出院。

2 討 論

甲狀腺功能減退（簡稱甲減），是由各種原因導致的低甲狀腺素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。

甲狀腺功能減退臨床表現多樣，甲減臨床一般表現為：怕冷、易疲勞、表情淡漠、動作遲緩、講話慢、健忘、智能損害、記憶力減退、精神抑郁以及厭食、腹脹、便秘、皮膚粗糙、脫屑、體質量增加、貧血、心動過緩、黏液性水腫等，幾乎累及運動、神經、心血管、血液、消化、內分泌等所有系統[1]往往合并多漿膜腔積液或以多漿膜腔積液為唯一表現，給臨床診斷帶來困難。多漿膜腔積液的發(fā)病機制如下；由于全身性水納潴留，心包、腹腔、胸腔等漿膜腔黏多糖沉積導致滲透壓增高，血漿蛋白漏至腔隙及淋巴引流不暢所致[2]。

多漿膜腔積液容易誤診成結核、腫瘤、寄生蟲感染、腎臟疾病、肝硬化等疾病。本例2就是因為患兒有肝炎同時合并多漿膜腔積液而誤診為肝硬化。

臨床上若遇到多漿膜腔積液、消瘦、納差、皮膚粗糙、血脂升高應想到甲狀腺功能減退，進一步行甲狀腺功能、頭顱MRI等檢查明確診斷。

[1]陸再英,鐘南山.內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:722-723.

[2]嚴桂珠,丁銀云.兒童原發(fā)性甲狀腺功能減退合并心包積液11例[J].南京軍醫(yī)學院學報,2001,23(1):66.