陳春燕

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

腹腔鏡下甲狀腺切除術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合，術(shù)后護(hù)理。腹腔鏡甲 狀腺切除術(shù)是一種全新手術(shù)技術(shù)，由于該手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、安全性高、切口美容、縮短住院日等優(yōu)點(diǎn)越來越多地受到了患者的青睞[1]，故在臨床上開展廣泛，而該手術(shù)的術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功與否及患者順利康復(fù)的主要環(huán)節(jié)，現(xiàn)將上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院自2010年1月至10月對(duì)100例患者圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2010年1月至10月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院行甲狀腺切除術(shù)的患者100例。男18例，女82例。年齡20～50歲，平均年齡39歲。B超提示單發(fā)腫塊20例，多發(fā)腫塊13例，囊性腫塊15例，單側(cè)36例，雙側(cè)16例。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。通過圍手術(shù)期精心護(hù)理，無1例發(fā)生術(shù)后各類并發(fā)癥。術(shù)后6h或4h即可下床活動(dòng)，傷口疼痛小，恢復(fù)良好，患者平均住院時(shí)間為4d。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前

2.1.1 健康教育

向患者介紹腹腔鏡的相關(guān)知識(shí)，特別是腹腔鏡的先進(jìn)性和安全性。詳細(xì)與患者解講術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中過程、麻醉方法及術(shù)后治療等。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

①相關(guān)檢查：協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證。②皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前12h去除手術(shù)區(qū)的毛發(fā)和污垢，防止術(shù)后傷口感染。③胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天前20：00后禁食，22：00后禁飲。術(shù)前一日20：00用甘油灌腸劑灌腸。

2.1.3 心理護(hù)理

絕大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)室存在恐懼心理，應(yīng)將手術(shù)室的環(huán)境及操作程序作通俗易懂的講解。患者充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功和避免并發(fā)癥的保障。消除患者的顧忌和緊張情緒，增加手術(shù)的信心。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士

①核對(duì)患者無誤后建立靜脈通路。②協(xié)助麻醉師全麻后取仰臥截石位，頸下墊枕，注意患者保暖。將腹腔鏡系統(tǒng)置于患者右側(cè)，連接好電源及各種管道。手術(shù)中要密切注意患者生命體征，若有變化立即通知醫(yī)師，及時(shí)處理。

2.2.2 器械護(hù)士

提前20min洗手上臺(tái)。檢查術(shù)中所需器物；協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾，連接各種導(dǎo)線，觀察手術(shù)進(jìn)程，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的需要傳遞各種手術(shù)器械。手術(shù)結(jié)束時(shí)用無菌塑料標(biāo)本袋收置好標(biāo)本，術(shù)后仔細(xì)清潔醫(yī)療器械。

2.3 術(shù)后

2.3.1 生命體征觀察

密切觀察患者病情變化，術(shù)后Q2h測(cè)BP、P、R連續(xù)5次。術(shù)后Q6h測(cè)T連續(xù)3d。觀察患者敷料滲血情況，有無呼吸困難、聲音嘶啞、嗆咳、手足震顫、抽搐、口唇麻木、高熱，若有異常及時(shí)通知醫(yī)師。

2.3.2 臥床護(hù)理

取平臥BP正常后改為半臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物嗆入氣管。床旁備氣切包、無菌手套二副。

2.3.3 保證患者氧氣充分吸入

術(shù)后采取低流量吸氧，有利于二氧化碳排出，防止頸部縱隔氣腫或碳酸血癥。

2.3.4 導(dǎo)管護(hù)理

保證引流通暢，因頸部積液可直接壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難，甚至窒息死亡[2]。術(shù)后要仔細(xì)觀察患者防止管道拖拉、扭曲，并告知患者及家屬引流管的重要性。觀察引流的色、量等情況。連續(xù)3天24小時(shí)量＜5ml,可拔除引流管，并嚴(yán)格無菌操作。

2.3.5 飲食

術(shù)后6h可給予溫涼的流質(zhì)，第一次飲白開水，觀察有無嗆咳，如無嗆咳者可進(jìn)食。鼓勵(lì)患者少量多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)。

2.3.6 術(shù)后病發(fā)癥的觀察與護(hù)理

①出血：術(shù)后24～48h內(nèi)，嚴(yán)密觀察出血傾向。如患者出現(xiàn)頸部迅速腫大，血液不能完全滲出切口處，皮下出現(xiàn)血腫壓迫氣管，引起患者呼吸困難、窒息、煩躁不安甚至出現(xiàn)青紫面容，患者有頸部緊縮感、呼吸費(fèi)力時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并檢查傷口剪開縫合線，消除積血及血腫，對(duì)傷口進(jìn)行處理。②窒息：原因，出血壓迫、喉頭水腫、氣管軟化、痰液阻塞、雙側(cè)喉返N損傷。患者出現(xiàn)窒息要立即處理，及時(shí)搶救立即行氣管插管或氣管切開、吸氧，保持患者呼吸通道通暢，鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳痰。不能自主咳痰患者應(yīng)霧化吸入或吸痰。③喉返N損傷：嚴(yán)密觀察患者的喉返N有無損傷?；颊咔逍押笈c其交談以了解患者喉返N的情況，其患者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，護(hù)理要多關(guān)心、體貼，可用理療、針灸、N營養(yǎng)等藥物促進(jìn)喉返N的恢復(fù)，并幫助患者做發(fā)音練習(xí)。④喉上N損傷：喉上N的外支被損傷可引起聲帶松弛。術(shù)后患者說話音調(diào)變低。損傷內(nèi)支，喉部黏膜感覺喪失。所以患者飲水時(shí)會(huì)發(fā)生嗆咳出現(xiàn)誤咽。若喉上N損傷，經(jīng)使用促進(jìn)N的藥物及理療、針灸后可恢復(fù)。⑤甲狀旁腺低下：患者面部、口唇周圍和手呈針刺感、麻木或強(qiáng)直感，可口服葡萄糖酸鈣或靜脈推注10%的葡萄糖酸鈣10mL。⑥甲狀腺危象：術(shù)后12～36h嚴(yán)密觀察有無甲狀腺危象的現(xiàn)象。由于術(shù)前甲狀腺的準(zhǔn)備不充分，癥狀沒有很好的控制，手術(shù)的刺激會(huì)誘發(fā)甲亢的發(fā)生。常規(guī)術(shù)前口服蘆戈液每日3次，每次3滴，第2日每次4滴，依次逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后維持此劑量約1周后癥狀好轉(zhuǎn)立即手術(shù)。危象多發(fā)生在術(shù)后12～36h內(nèi)，患者要保持安靜，體溫控制在38℃以下，若患者出現(xiàn)高熱、脈快、煩躁、譫妄，要立即通知醫(yī)師。

2.4 康復(fù)指導(dǎo)

①做好患者的工作，穩(wěn)定患者的情緒，防止患者情緒激動(dòng)。②合理安排術(shù)后的休息與飲食。③術(shù)后避免感冒，預(yù)防肺部并發(fā)癥。④患者術(shù)后頸部無力，應(yīng)有計(jì)劃的教會(huì)患者做好轉(zhuǎn)、低、仰等頸部肌肉訓(xùn)練。⑤避免過激的活動(dòng)，動(dòng)靜結(jié)合。⑥遵醫(yī)囑按時(shí)、按劑量服藥。⑦定期的復(fù)查，以了解甲狀腺功能。出現(xiàn)心悸、手足震顫、抽搐等情況及時(shí)來院就診。

3 小 結(jié)

腹腔鏡手術(shù)在20世紀(jì)90年代后期迅速地深入手術(shù)科的各個(gè)領(lǐng)域，由于對(duì)患者創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短的特點(diǎn)，很快受到廣大患者的歡迎個(gè)外科醫(yī)師的重視[3]。針對(duì)該手術(shù)方式在心理護(hù)理，術(shù)后病情及并發(fā)癥的觀察等方面都取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。腹腔鏡輔助下甲狀腺切除術(shù)后疼痛輕無并發(fā)癥，出院時(shí)生活完全能自理。實(shí)踐證明耐心，細(xì)致有效地護(hù)理對(duì)降低并發(fā)癥提高療效促進(jìn)康復(fù)有非常重要的意義。

[1]羅娟娟.14例腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(7):223-224.

[2]章冬梅,蘇瑞婷.腹腔鏡甲狀腺切除后護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志,2009,5(7):3-4.

[3]張玉青,桂曉紅,李艷軍,等.腹腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)中配合[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(9):837-838.