倪 蘭

（長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的危急癥之一，入院時(shí)病情危急且變化快，常危及生命，需要認(rèn)真細(xì)致的臨床護(hù)理觀察，發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理，從而提高治愈率。本研究通過(guò)臨床護(hù)理實(shí)踐介紹顱腦損傷患者的護(hù)理觀察、護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)將體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本研究共納入患者80例，其中男性47例，女性33例，年齡9～65歲，平均34.4歲。其中嚴(yán)重腦挫傷并腦內(nèi)血腫25例，廣泛性腦挫傷并硬膜下血腫25例，開(kāi)放性顱腦損傷并硬膜外、硬膜下血腫30例；急診手術(shù)50例，死亡8例，自動(dòng)出院2例。

2 病情觀察

2.1 意識(shí)障礙的觀察

顱腦損傷中，意識(shí)障礙的程度是反映病情輕重的最重要的一項(xiàng)指標(biāo)，與患者的預(yù)后密切相關(guān)。重癥顱腦損傷患者都有不同程度的意識(shí)障礙，臨床上依據(jù)患者對(duì)刺激的反應(yīng)分為意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷5個(gè)階段或級(jí)別。也常采用Glasgow昏迷評(píng)分法（GCS）：即對(duì)患者睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面分別訂出具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以三者的積分表示意識(shí)障礙的程度，8分以下為昏迷，分值越低意識(shí)障礙越重。神志清醒表明患者病情輕，昏迷深或昏迷時(shí)間長(zhǎng)，則表明病情重或惡化。顱腦損傷病情復(fù)雜多變，即使順利手術(shù)后也可能因病情突然發(fā)生變化甚至死亡。神經(jīng)外科手術(shù)絕大多數(shù)采用全身麻醉，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用冬眠療法，因此，要正確區(qū)分全麻未醒、冬眠狀態(tài)及意識(shí)障礙，護(hù)士記錄時(shí)應(yīng)做動(dòng)態(tài)分析，要定時(shí)觀察吞咽動(dòng)作、角膜反射、咳嗽反射及疼痛刺激反應(yīng)，有無(wú)大小便失禁及其他神經(jīng)系統(tǒng)改變等，以判斷意識(shí)障礙的程度。術(shù)后24h要隨時(shí)觀察并詳細(xì)記錄。

2.2 瞳孔

瞳孔改變是神經(jīng)外科患者的重要體征，是診斷腦疝的可靠依據(jù)，是反映顱腦損傷程度和病情變化的重要指標(biāo)，尤其對(duì)于意識(shí)障礙的患者來(lái)說(shuō)尤為重要。已有意識(shí)障礙的患者，除非患者的意識(shí)狀態(tài)出現(xiàn)明顯的改善或惡化便于容易觀察病情的變化，而對(duì)于僅有細(xì)微變化的患者來(lái)說(shuō)不便于觀察病情變化，且有時(shí)容易受到醫(yī)護(hù)人員主觀判斷的影響。對(duì)此，瞳孔的變化對(duì)于意識(shí)障礙患者來(lái)說(shuō)是較為客觀的指標(biāo)。注意觀察雙側(cè)瞳孔的大小及對(duì)光反射是否存在。若出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)進(jìn)行性擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，并伴有意識(shí)障礙，則提示有腦組織受壓或腦疝，在臨床上需要作緊急降顱壓處理或手術(shù)治療；雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定并伴有深昏迷，提示患者已進(jìn)入瀕危狀態(tài)，應(yīng)積極處理[1]。瞳孔變化出現(xiàn)的遲早、有無(wú)繼續(xù)加劇以及有無(wú)意識(shí)障礙同時(shí)加劇等，可將腦疝區(qū)別于因顱底骨折產(chǎn)生的原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷，原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大等圓，但患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)意識(shí)障礙。需要強(qiáng)調(diào)的是，雙側(cè)瞳孔的對(duì)比及動(dòng)態(tài)觀察較一次單側(cè)的觀察更加有意義。但在患者使用鎮(zhèn)靜藥物以后或全麻術(shù)后未醒時(shí)可表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔縮小，應(yīng)加以鑒別[2]。

2.3 觀察生命體征

心率的變化是較為敏感的指標(biāo)，是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的最早發(fā)生變化指標(biāo)。我們觀察發(fā)現(xiàn)，在血壓下降、血氧飽和度降低、呼吸紊亂的早期常有心率的變化。當(dāng)患者心率在短時(shí)間內(nèi)增快15次/分以上時(shí)，需要注意患者有無(wú)呼吸道分泌物增多、呼吸衰竭，需及時(shí)抽吸痰液保持呼吸道通暢。同時(shí)需注意記錄體溫、血壓等，如有進(jìn)行性血壓升高、脈壓升高、脈搏變慢而有力，呼吸變慢而深，提出顱內(nèi)壓升高，是顱內(nèi)血腫或腦疝形成早期，應(yīng)立即向醫(yī)師報(bào)告，采取措施，防止病情惡化。若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規(guī)則，常為腦干功能衰竭的表現(xiàn)。腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，多有體溫升高，一般38～39℃，若體溫下降又復(fù)升，并為傷后1周持續(xù)高熱，應(yīng)考慮有傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系發(fā)生感染。

2.4 觀察肢體活動(dòng)

注意觀察患者肢體有無(wú)自主活動(dòng)，活動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)癱瘓及癱瘓程度等，傷后立即偏癱或原發(fā)癱瘓加重，并伴意識(shí)障礙加重多為繼發(fā)性腦損傷。

2.5 觀察骨窗壓力

顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后，由于腦膨脹而形成腦移位，變形可引起遲發(fā)性血腫。如有血腫發(fā)生，骨窗壓力會(huì)明顯增高。觀察骨窗壓力是護(hù)理中重要的一環(huán)。術(shù)后每15～30min觀察一次，輕觸骨窗部位，感受骨窗張力。如張力不變或降低，則病情好轉(zhuǎn)，而張力逐漸升高，則有遲發(fā)血腫發(fā)生的可能[3]。

2.6 監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓

腦外傷時(shí)腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間的平衡失調(diào)，超過(guò)生理調(diào)節(jié)功能的限度時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱壓＞1.76kPa（180mmH2O）時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（收縮壓升高），在觀察過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)這些先兆癥狀時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系并采取措施。

3 護(hù) 理

3.1 體位

腦外傷伴休克或術(shù)后麻醉未清醒者應(yīng)取平臥位。重癥腦損傷如無(wú)休克，應(yīng)取頭高臥位，將床頭抬高15～30cm，以利靜脈回流，減輕腦水腫。深昏迷患者取側(cè)臥或側(cè)俯臥位。注意定時(shí)翻身。

3.2 呼吸道的護(hù)理

在意識(shí)障礙的情況下，患者多有舌根后墜、咽反射遲鈍、嘔吐物誤吸入呼吸道等致呼吸道梗阻的情況，而呼吸道梗阻可加重腦缺氧、腦水腫、誘發(fā)癲癇等，使患者病情進(jìn)一步加重甚至危及生命。因此，在護(hù)理工作中要求密切觀察患者呼吸情況，隨時(shí)觀察血氧飽和度，必要時(shí)早期積極行氣管切開(kāi)術(shù)能保證呼吸道通暢，不僅有利于及時(shí)清除呼吸道分泌物，而且可以在患者需要呼吸機(jī)治療時(shí)不至于延誤治療時(shí)間。氣管切開(kāi)的患者口腔和鼻咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道是重要感染源，故先需用無(wú)菌吸痰管吸凈口腔、鼻腔累的分泌物，再用另一根無(wú)菌吸痰管經(jīng)氣管切開(kāi)處抽吸氣管深處痰液。這樣有利于減少感染機(jī)會(huì)、徹底吸痰、可延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間，且可避免重復(fù)吸引，縮短吸痰時(shí)間減輕吸痰時(shí)所致的低氧血癥程度。而必要的吸痰易損傷刺激支氣管粘膜，使分泌物增加，因此應(yīng)在患者有咳嗽及痰鳴音聽(tīng)診有啰音，血氧飽和度下降時(shí)吸痰；使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)于呼吸機(jī)壓力升高時(shí)吸痰，每次吸痰不宜超過(guò)15s，如一次吸痰未吸干凈可待2～3min后再次吸痰，且吸痰前應(yīng)給予高濃度氧數(shù)分鐘。

氣管切開(kāi)的護(hù)理必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，護(hù)理人員操作前后均應(yīng)洗手、戴手套，防止經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手給患者造成交叉感染。保持氣管切開(kāi)局部干燥清潔，敷料污染時(shí)隨時(shí)更換，局部切口絡(luò)合碘消毒2次/日。氣管切開(kāi)的管口應(yīng)用無(wú)菌的雙層濕紗布覆蓋，并隨時(shí)更換保持適度和無(wú)菌，增加吸入空氣的濕度，防止灰塵、異物及空氣中的病原菌進(jìn)入氣道。為防止痰液粘稠不易抽吸出引起墜積性肺炎，氣管內(nèi)可滴入化痰消炎藥物，也可定時(shí)使用霧化吸入方法。氣管切開(kāi)患者的吸痰無(wú)菌操作更加嚴(yán)格，吸痰管應(yīng)保證無(wú)菌，每次吸痰均要更換吸痰管，吸痰用具定期高壓消毒。吸痰管插入深度應(yīng)達(dá)氣管或支氣管處，吸痰時(shí)側(cè)臥位，握空拳叩擊患者背部，用力適中，有利于支氣管中的痰液引流和抽吸出。

3.3 腦脊液漏的護(hù)理

告知患者及家屬禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗及滴入藥物，不擤鼻涕、不劇烈咳嗽，而應(yīng)在鼻腔及外耳道放一干凈棉球吸附流出的腦脊液，并常更換，配合應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

3.4 頭部引流管的護(hù)理

腦外傷開(kāi)顱術(shù)后均放置1～2根引流管，引流滲血、滲液，防止繼發(fā)血腫形成，降低顱內(nèi)壓。要妥善固定顱腔引流管及引流袋，防止滑脫或被患者躁動(dòng)時(shí)抓落。腦室引流管要高于側(cè)腦室前腳10～15cm。引流管要保持通暢，在無(wú)菌操作下每日更換引流袋。觀察并記錄引流液的量、色、性狀。搬動(dòng)患者時(shí)，夾閉引流管，預(yù)防逆流感染。拔管后要觀察傷口處是否有腦脊液漏出、敷料是否潮濕，潮濕的敷料應(yīng)及時(shí)更換，防止顱內(nèi)感染。

3.5 脫水治療的護(hù)理

腦水腫患者常需脫水治療，搶救腦疝及呼吸衰竭等危重患者。常用的藥物有：20%甘露醇或甘油果糖。用法是成人每次125～250mL，靜脈推注或快速滴注，一般15～30min滴完，每6～8h可重復(fù)使用，用藥后觀察尿量。嚴(yán)重心、腎功能不良或血壓過(guò)低者，禁用脫水療法。

3.6 低溫冬眠治療的護(hù)理

3.6.1 冬眠低溫治療是在應(yīng)用藥物（常用藥物異丙嗪、氯丙嗪、哌替啶）的基礎(chǔ)上，進(jìn)行物理降溫；而停止冬眠降溫治療則必須先撤除物理降溫，然后再停止冬眠藥物，使自行復(fù)溫，次序不可顛倒。

3.6.2 冬眠低溫治療患者不宜搬動(dòng)，注意觀察生命體征，若收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）應(yīng)停止給藥。體溫控制在32～34℃。

3.7 維持營(yíng)養(yǎng)及體液平衡

嘔吐患者需輸液維持營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意體內(nèi)酸堿平衡，在腦外傷急性期，有不同程度的水鈉潴溜，為減輕腦水腫，應(yīng)限制鈉鹽攝入量，成人每日補(bǔ)液2000ml左右，以預(yù)防腦水腫。對(duì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)的患者可用鼻飼法，同時(shí)按鼻飼飲食護(hù)理，嚴(yán)防腹瀉，鼻飼時(shí)做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔炎。

3.8 積極預(yù)防并發(fā)癥

3.8.1 注意口腔和眼睛的清潔

對(duì)昏迷禁食患者每日用生理鹽水清洗口腔2～3次，預(yù)防口腔潰瘍?？诖礁闪芽赏渴炗?。對(duì)眼瞼閉合不全、角膜外露者，應(yīng)涂紅霉素眼膏或凡士林紗布遮蓋以保護(hù)角膜。

3.8.2 褥瘡

顱腦損傷患者由于昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，加上高熱出汗，大小便污染，長(zhǎng)時(shí)間受壓的部位容易發(fā)生褥瘡，因此，床單應(yīng)保持干凈清潔，護(hù)理工作應(yīng)做到“五勤”：勤翻身、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤按摩，每1～2h翻身一次，同時(shí)按摩受壓部位。

3.8.3 預(yù)防泌尿系感染 昏迷患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管，應(yīng)保持尿管通暢，每日用0.2%呋喃西林沖洗膀胱2次，尿袋每日更換1次，尿管每周更換1次。注意觀察二便。

3.8.4 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率為30%～50%[4]。主要是由于顱腦損傷時(shí)下丘腦副交感中樞及其延髓中樞神經(jīng)之間的連接通路被破壞，副交感神經(jīng)無(wú)抑制的興奮，引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜廣泛糜爛出血。因此，顱腦損傷患者入院后應(yīng)留置胃管，每次注入流食前均先抽吸胃液，注意觀察胃液的顏色、量及性質(zhì)，了解有無(wú)咖啡色胃液及黑便。本組有不同程度的應(yīng)激性潰瘍19例，均予泮托拉唑靜滴后治愈，同時(shí)予高蛋白、高纖維素，無(wú)刺激的流食或半流食。

3.8.5 預(yù)防急性腎功能衰竭

顱腦損傷時(shí)抗利尿激素和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，引起水鈉潴留及兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致腎微循環(huán)障礙、腎小管上皮細(xì)胞缺血壞死，最終發(fā)生急性腎功能衰竭，而甘露醇則以結(jié)晶形式堵塞腎小管。對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)仔細(xì)記錄尿量，定時(shí)檢查血、尿中的尿素氮、肌酐、電解質(zhì)以及酸堿度。一旦發(fā)現(xiàn)少尿、無(wú)尿、血尿等急性腎功能衰竭的早期征象，應(yīng)立即停用甘露醇等對(duì)腎功能有損害的藥物，充分利尿，保護(hù)腎功能，限制每日補(bǔ)液量（24h入量不大于1500mL）。需要時(shí)盡早實(shí)施透析治療。為預(yù)防急性腎功能衰竭的發(fā)生，須有效控制顱內(nèi)壓，在藥物控制不理想時(shí)，應(yīng)積極采取手術(shù)措施。為避免甘露醇性腎功能損害，臨床上可將甘露醇單次劑量減半應(yīng)用（即20%甘露醇125mL），每日應(yīng)用次數(shù)也減半，滴速以10～15mL/min為宜，此對(duì)老年人尤為重要。

3.9 心理護(hù)理

顱腦外傷對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種突如其來(lái)的身心創(chuàng)傷，其恢復(fù)又是一個(gè)慢性過(guò)程，幾乎所有患者和家屬都表現(xiàn)出恐懼和精神緊張，因此做好心理護(hù)理十分重要。當(dāng)患者的神志、體力逐漸好轉(zhuǎn)時(shí)，常伴有頭疼、眩暈、記憶力減退等癥狀，應(yīng)向患者解釋?zhuān)尰颊咧烙行┌Y狀屬于功能性的，可以恢復(fù)，鼓勵(lì)盡早自理。要做好患者的康復(fù)指導(dǎo)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效治療，以促進(jìn)早日康復(fù)。

4 討 論

顱腦損傷病情急，變化快。對(duì)重型顱腦損傷患者的病情應(yīng)勤詢(xún)問(wèn)，勤觀察，勤分析。我們體會(huì)到，護(hù)士必須了解顱腦外傷的基礎(chǔ)知識(shí)和救治原則，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，技術(shù)操作熟練，具有高度的責(zé)任心和較強(qiáng)的觀察力，為搶救工作創(chuàng)造良好條件，提高治愈率，防止并發(fā)癥。

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