黃艷清

（江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院普外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

食物含有人體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，機體通過胃腸道等消化器官對各種食物進(jìn)行有序的消化，吸收其中的營養(yǎng)，供機體新陳代謝和生命活動之用。近年的研究提示，人體的消化系統(tǒng)功能非常復(fù)雜，遠(yuǎn)非僅是食物的消化，吸收，它還參與機體的代謝，具有內(nèi)分泌和免疫等重要功能。對于不能正常進(jìn)食的患者，采用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)能有效地維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高危重患者的救治成功率[1]。外科疾病本身常常造成進(jìn)食困難或不能進(jìn)食，如腸道梗阻，還有營養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染、消化道瘺、大面積燒傷，大手術(shù)術(shù)后的患者等都是營養(yǎng)支持的對象[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院外科2010年1月至2010年12月20例住院患者，其中男12例，女8例。年齡在40～80歲，平均年齡在65歲。急性重癥胰腺炎3例，營養(yǎng)不良者5例，嚴(yán)重感染者2例，胃腸道術(shù)后患者10例。

1.2 方法

1.2.1 評估患者營養(yǎng)狀態(tài)

主要根據(jù)病前營養(yǎng)狀態(tài)、年齡、疾病持續(xù)時間、嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小和估計可能恢復(fù)進(jìn)食的時間等確定。同樣的疾病因年齡、疾病持續(xù)時間的不同需要營養(yǎng)支持的程度不同。

1.2.2 營養(yǎng)療法的實施

有些患者雖經(jīng)手術(shù)或創(chuàng)傷，但一般情況較好，可以迅速恢復(fù)。也有的患者病情處于嚴(yán)重休克或電解質(zhì)紊亂時需糾正休克、電解質(zhì)紊亂后，再視病情而定。確定為晚期腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移時，應(yīng)視病情需要選擇不同于急性病的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)療法分胃腸道營養(yǎng)支持和全胃腸外營養(yǎng)支持兩種途徑。

1.2.2.1 經(jīng)胃腸道營養(yǎng)支持

只要腸道有功能，盡量腸內(nèi)營養(yǎng)支持。如無禁忌，應(yīng)以口服為主，如不能口服，可用管飼（鼻胃管、鼻十二指腸空腸管、胃造瘺、空腸造瘺）。管飼營養(yǎng)液的配制：①液化飲食：將多種自然食物，如牛奶、雞蛋、豆類、谷物、蔬菜等，混合成半液體狀膳食，屬于有渣自然飲食。適用于消化、吸收功能正常的慢性長期臥床患者[3]。②要素飲食：人工配制的各種分子水平的營養(yǎng)成分，包括各種氨基酸、脂肪、糖類、無機鹽類、礦物質(zhì)和維生素的混合物，屬無渣飲食。適用于胃腸道消化功能喪失而仍有吸收能力的[4]。

1.2.2.2 全胃腸外營養(yǎng)支持

口服或管飼有困難、消化與吸收功能障礙的患者，用靜脈途徑輸入生理需要的全部營養(yǎng)要素。其途徑有，①周圍靜脈：適宜營養(yǎng)支持在2周以內(nèi)或因腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要同時輔以靜脈營養(yǎng)的患者。②中心靜脈：估計患者3周內(nèi)不能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可連續(xù)滴注。

2 護(hù) 理

2.1 胃腸內(nèi)營養(yǎng)患者的護(hù)理

2.1.1 應(yīng)當(dāng)日使用當(dāng)日配制，配制過程需嚴(yán)格無菌，在潔凈臺內(nèi)完成，避免營養(yǎng)液污染，配置好的營養(yǎng)液，可裝在3L輸液袋內(nèi)，置于4℃冰箱保存，并于24h用完。使用前1～2h取出，在室溫下使用。

2.1.2 保持滴注液溫度在38～40℃。由小量、低濃度，低速度開始輸注，濃度由12%漸增至25%，滴速由40mL／h開始，如無不適漸增至120mL／h并盡量采用連續(xù)滴注法。

2.1.3 滴注時取半臥位，管飼導(dǎo)管保持通暢，每日2次沖洗導(dǎo)管。導(dǎo)管每3～5d更換1次，營養(yǎng)液盛器及接管每日更換。

2.1.4 保持口腔、鼻腔或胃腸造口管處清潔。

2.1.5 觀察生命體征，記錄24h出入量。定時測定血糖、尿糖、血尿素氮、白蛋白、血清電解質(zhì)及體質(zhì)量等，注意并發(fā)癥。

2.1.6 如發(fā)現(xiàn)有胃潴留，應(yīng)暫停灌注，防止嘔吐后導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎。

2.1.7 觀察有無腹瀉、便秘、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，并找出原因，予以解決[5]。

2.2 全胃腸外營養(yǎng)護(hù)理

2.2.1 營養(yǎng)液在無菌環(huán)境下配制，存于4℃冰箱內(nèi)，如超24h不宜應(yīng)用。

2.2.2 必須遵守?zé)o菌操作，每日取營養(yǎng)液做細(xì)菌培養(yǎng)。與靜脈導(dǎo)管相接的輸液管及輸液瓶每日更換1次。

2.2.3 靜脈導(dǎo)管護(hù)理

置管前：做好心理護(hù)理，置管區(qū)的皮膚準(zhǔn)備，備好置管器械、輸液管和麻藥。置管時：選擇好置管靜脈，安置合適體位；常規(guī)消毒皮膚；穿刺時，觀察患者反應(yīng)，指導(dǎo)患者憋住呼吸；置管成功后連接輸液管，固定外接管；穿刺局部消毒，無菌敷料嚴(yán)密包扎。

置管后：①告知患者和親屬注意事項；密切觀察生命體征及與置管有關(guān)的并發(fā)癥。②靜脈導(dǎo)管穿刺點用紗布覆蓋者，每日換藥1次；觀察局部有無紅腫、導(dǎo)管有無脫出或進(jìn)入、縫線有無松脫；當(dāng)治療完成、導(dǎo)管堵塞或疑有感染時，應(yīng)及時拔管，剪下導(dǎo)管末端送細(xì)菌培養(yǎng)；中心靜脈導(dǎo)管只供靜脈營養(yǎng)用，不得在此抽血、給藥、輸血或血漿等，以防止污染。不經(jīng)導(dǎo)管取標(biāo)本或測中心靜脈壓，以免導(dǎo)管脫落或堵塞。③輸注時應(yīng)勤觀察，嚴(yán)防空氣進(jìn)入輸液系統(tǒng)，最好用輸液泵，按計劃恒速輸入。④終端過濾器在使用前應(yīng)檢查是否完好，24～48h更換一次輸液管及終端過濾器，并將導(dǎo)管中的殘留液送細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2.4 保持24h連續(xù)滴注，防液體中斷、走空或接管脫落，以免造成空氣栓塞，如非連續(xù)輸注，靜脈導(dǎo)管可用肝素帽封管。

2.2.5 靜脈營養(yǎng)前：檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖及血脂等。輸注中：觀察生命體征，尤其注意體溫的變化，以及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染性并發(fā)癥；定時或定期測定血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血氣分析、氮平衡、體質(zhì)量等；記錄出入量。

2.2.6 經(jīng)常巡視：注意調(diào)整滴注速度，一般從60mL／h開始，次日80mL／h，第3日100mL／h，并注意患者反應(yīng)，從低濃度開始，一般從15%～20%開始漸增濃度。

2.2.7 注意并發(fā)癥的發(fā)生：如有水胸、氣胸、空氣栓塞、心臟穿孔等，觀察患者呼吸狀況；如有寒戰(zhàn)、高熱、精神狀態(tài)不佳等，應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥。

2.2.8 代謝障礙：低血糖癥、高血糖癥、低磷血癥等[6]。

近年來，營養(yǎng)支持在臨床上已被廣泛使用。在應(yīng)用過程中，我們必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，杜絕并發(fā)癥的發(fā)生，有效的改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。優(yōu)秀的護(hù)理工作在營養(yǎng)支持治療中起著舉足輕重的作用，是患者康復(fù)的重要保證。

[1]李寧,于健春.臨床腸內(nèi)及置管新進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2009.

[2]顧沛.外科護(hù)理學(xué)(二)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:34-45.

[3]葛可佑.中國營養(yǎng)科學(xué)全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:240.

[4]凌文華.營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.

[5]徐鵬遠(yuǎn),譚晶,徐世才,等.腹部手術(shù)患者早期少量腸道喂養(yǎng)的臨床研究[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2000,8(2):107-108.

[6]曹偉新.臨床營養(yǎng)新概念與新技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:20.