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      加強基層醫(yī)院對冠心病PCI術(shù)后患者的院外指導(dǎo)

      2011-02-10 22:24:55郭濤王小燕華彥波
      關(guān)鍵詞:阻滯劑氯吡格雷

      郭濤 王小燕 華彥波

      加強基層醫(yī)院對冠心病PCI術(shù)后患者的院外指導(dǎo)

      郭濤 王小燕 華彥波

      冠心病;PCI術(shù)后;指導(dǎo)

      經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)已經(jīng)走過了30年的路程,是冠心病的重要治療方法之一,隨著PCI技術(shù)的進(jìn)步,經(jīng)驗的積累和器械的改善,PCI成功率已達(dá)到95%以上,PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率仍很高,多發(fā)生在術(shù)后3個月左右,到12個月達(dá)到平臺期,在這個期間大多數(shù)患者出院后有多種原因不能到原手術(shù)醫(yī)院復(fù)診,所以PCI術(shù)后的院外管理已成為基層醫(yī)院及醫(yī)生的重要課題,基層醫(yī)生應(yīng)對PCI術(shù)后患者做出以下指導(dǎo):

      1 危險因素的控制

      ASC的危險因素治療主要包括高血壓、血脂異常、糖尿病和吸煙這四個核心危險因素,均應(yīng)達(dá)標(biāo),才能延緩再次發(fā)生冠狀動脈事件[1]。對PCI術(shù)后患者做出綜合評價,積極控制危險因素做到:①指導(dǎo)患者改變生活方式,增強體力活動,每周二次耐力鍛煉,每天有30~60min中度至強度的有氧運動;②減少飲酒;③對于吸煙患者建立戒煙計劃,達(dá)到徹底戒煙的目的;④多吃膳食纖維食物,多吃新鮮蔬菜水果,減少飽和脂肪酸及膽固醇的攝入,控制體重及腰圍,控制血壓;⑤定期進(jìn)行心理輔導(dǎo),解除患者思想顧慮;⑥控制血壓、血糖在達(dá)標(biāo)水平。

      2 抗血小板治療

      PCI術(shù)后的抗栓治療對于成功的PCI和術(shù)后減少血栓并發(fā)癥至關(guān)重要,尤其是以藥物涂層支架為代表的現(xiàn)代PCI時代,多重抗血小板治療大大提高了PCI的療效和安全性。PCI術(shù)后的抗血小板治療包括阿司匹林、氯吡格雷及血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa拮抗劑。①阿司匹林2006年P(guān)CI輔助抗栓治療中國專家共識建議,PCI術(shù)后每天300mg,植入裸支架患者至少一個月,雷帕霉素支架至少3個月,而紫杉醇深層支架至少6個月,此后每天口服75~160mg,臨床醫(yī)生掌握長期抗血小板治療的獲益和風(fēng)險,堅持個體化治療,減少出血并發(fā)癥;②氯吡格雷2009年美國ACC/AHAPCI指南中推薦:a因急性冠狀動脈綜合征接受了支架植入的患者應(yīng)服用氯吡格雷75mg/d,或普拉格雷10mg/d至少12個月;b植入DES的患者可考慮氯吡格雷或普拉格雷治療15個月以上。我國PCI介入治療指南考慮藥物涂層支架抑制內(nèi)膜增生而延遲內(nèi)皮修復(fù),術(shù)后仍需雙重抗血小板治療至少十年;c血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa拮抗劑是目前最強的抗血小板藥物,為術(shù)中及術(shù)后2d內(nèi)用藥,不在指導(dǎo)范圍。

      3 β受體阻滯劑

      雖然β受體阻滯劑與冠脈再狹窄的關(guān)系還存在爭議,但其作為冠心病的二級預(yù)防和減少心臟猝死的發(fā)生率證據(jù)充足。β受體阻滯劑通過減慢心率,減弱心肌收縮力,降低血壓來減少心肌氧耗。β受體阻滯劑被證實能改善冠心病患者的預(yù)后,沒有禁忌證的患者均為β受體阻滯劑的強適應(yīng)證,對于存在心動過速或高血壓患者更優(yōu)。臨床常用藥為美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾。β受體阻滯劑的副作用:①體位性低血壓;②支氣管痙攣;③加重外周循環(huán)性疾病;④心動過緩、傳導(dǎo)阻滯;⑤心力衰竭加重;⑥脂質(zhì)代謝異常;⑦掩蓋低血糖癥狀;⑧抑郁。

      4 調(diào)脂治療

      血脂異常于冠狀動脈粥樣硬化性疾病有著重要的因果關(guān)系,他汀類藥物具有多向性作用,如改善血管內(nèi)皮功能,抑制平滑肌細(xì)胞增殖,抑制血小板聚集,抗炎作用和穩(wěn)定斑塊作用等,因此,他汀類藥物是PCI術(shù)后的首選藥物[2]。臨床常用藥有氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等,按照ATPⅢ的指南要求,冠心病PCI術(shù)后的患者調(diào)脂目標(biāo)應(yīng)使其LDL-C水平低于100mg/dl,急性事件調(diào)脂目標(biāo)為LDL-C水平低于70 mg/dl。注意事項:①他汀類藥物主要副作用是ALT升高及肌肉毒性,定期復(fù)查ALT、AST、CK;②他汀治療過程中突然停藥可導(dǎo)致心血管事件增加。

      5 ACEI及ARB

      ACEI通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,減少神經(jīng)體液因素對心臟的影響,預(yù)防心室重構(gòu),增加缺血區(qū)域的側(cè)支循環(huán),在血壓保持穩(wěn)定而言起著重要的作用。大量循證醫(yī)學(xué)證實,ACEI治療能有效降低心血管發(fā)病率和死亡率。在無禁忌證的情況下應(yīng)早期從小劑量開始,長期應(yīng)用。臨床常用藥物有蒙諾普利、賴諾普利、厄貝沙坦等。ACEI主要副作用有:①咳嗽;②腎功能減退、蛋白尿;③高鉀血癥;④低血壓;⑤肝功能異常、味覺和胃腸功能紊亂;⑥皮疹、血管神經(jīng)性水腫。

      總之,在PCI術(shù)后,藥物及生活指導(dǎo)是重點,除上述藥物外還要加強基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn),才能更好的對PCI術(shù)后患者的指導(dǎo)和監(jiān)督作用。

      [1]張步春,徐亞偉.心血管介入治療后血栓的防治.中國實用內(nèi)科雜志,2010,7:596-598.

      [2]曾秋棠.重視急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的藥物治療.臨床心血管病雜志,2010,5:321-322.

      163000黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團鐵人醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科

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