湯 輝

（益陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，湖南 益陽(yáng) 413001）

跟骨骨折是足部的常見損傷，多為高處墜或車禍致傷。跟骨是人體的負(fù)重骨，對(duì)于行走至關(guān)重要。對(duì)于骨折復(fù)位要求高，處理不當(dāng)或骨折復(fù)位不良將致嚴(yán)重的后果?；颊叱＿z留患足疼痛、扁平足等后遺癥，且晚期多出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥[1]。益陽(yáng)市人民醫(yī)院自2006年6月至2009年11月采用可塑性跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折37例均取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例45足，男性29例34足，女性8例11足。年齡18～63歲，平均39.6歲。高處墜傷29例，車禍傷8例。按Sanders[2]分型，Ⅱ型12足，Ⅲ型31足，Ⅳ型2足。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均采用硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，單側(cè)患者取健側(cè)臥位，雙側(cè)患者取俯臥位。采用足跟外上方“L”行切口，切口轉(zhuǎn)彎處呈弧形，以防皮瓣缺血壞死，緊貼跟骨外側(cè)壁做骨膜下剝離，切口足夠暴露距下關(guān)節(jié)、跟骨關(guān)節(jié)，注意保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱、腓腸神經(jīng)。距骨下關(guān)節(jié)外后緣，用2.0cm克氏針兩根分別鉆入腓骨、舟狀骨，距骨外側(cè)頸部，將皮瓣及腓骨長(zhǎng)短肌腱向上牽開，充分暴露距下關(guān)節(jié)間隙后外側(cè)。在盡量保持外側(cè)壁骨塊形態(tài)完整前提下，利用骨膜剝離器撬起骨折塌陷，翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面，把外側(cè)壁骨塊呈書狀翻開，直視下將關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊，按跟骨的解剖形態(tài)進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)將一根精克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)處鉆入撬撥，使足跖屈復(fù)位，恢復(fù)跟骨的前、中、后關(guān)節(jié)面的正常解剖位置，恢復(fù)Bohler和Gissane's角。然后將增寬的跟骨內(nèi)外側(cè)進(jìn)行對(duì)內(nèi)擠壓復(fù)位，恢復(fù)跟骨的高度。對(duì)于跟骨缺損大者取自體髂骨或同種異體骨植骨。骨折復(fù)位滿意者，用克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位外側(cè)壁并壓平，行可塑性跟骨鈦鋼板固定。然后用C臂機(jī)透視攝片，觀察跟骨形態(tài)、關(guān)節(jié)面平整滿意后，關(guān)閉切口。術(shù)野常規(guī)放置引流管并接負(fù)壓引流、加壓包扎，術(shù)后患肢小腿石膏托外固定足中立位。術(shù)后當(dāng)引流液24h＜30mL時(shí)拔管，常規(guī)使用抗生素及脫水藥3～5d。術(shù)后指導(dǎo)患者患肢功能鍛煉。24h后足趾被動(dòng)活動(dòng)，48h后趾及腓腸肌主動(dòng)活動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)抗阻力屈伸運(yùn)動(dòng)，避免足部長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)肌腱攣縮粘連。定期復(fù)查X線，根據(jù)X線骨折愈合情況，決定部分負(fù)重和完全負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié) 果

本組病例37例45足均得到隨訪，隨訪時(shí)間為10～16個(gè)月，平均24個(gè)月，術(shù)后X線結(jié)果顯示骨折全部愈合，鋼板內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、折斷，足外觀正常，行走時(shí)靈活，無(wú)疼痛。按Marylangfoodscore評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)28足，良15足，可2足，術(shù)后2例皮緣局限性壞死，經(jīng)換藥1個(gè)月后自愈，術(shù)后X線Bohle角31足＞35°，14足＞30°。

3 討 論

跟骨復(fù)雜的幾何形態(tài)決定骨折的復(fù)雜性，跟骨骨折中影響的重要因素是關(guān)節(jié)面的完整程度和移位情況。跟骨骨折治療關(guān)鍵是最大限度恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)包括高度、寬度和關(guān)節(jié)面的平整，重點(diǎn)在于恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的對(duì)位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)畸變而塌陷的關(guān)節(jié)面，但骨折塊又往往最難處理，非手術(shù)治療難以矯正畸形。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)要點(diǎn)

跟骨骨折的預(yù)后取決于骨折的嚴(yán)重程度也與良好復(fù)位和可靠的內(nèi)固定密切相關(guān)。本組Ⅱ～Ⅳ型骨折均采用切開復(fù)位可塑性跟骨鈦鋼板內(nèi)固定術(shù)，其中3例骨缺損較大的進(jìn)行植骨填充。手術(shù)中除要遵循無(wú)創(chuàng)技術(shù)外，術(shù)中要盡量保留外側(cè)壁的完整性，并向內(nèi)擠壓使之復(fù)位，恢復(fù)跟骨原有的寬度。若復(fù)位后感覺跟骨中間骨缺損較多或估計(jì)固定后有明顯的強(qiáng)度問(wèn)題，則可以行自體植骨或人造骨填充。術(shù)中復(fù)位時(shí)，避免骨折塊成為游離骨塊，不可隨意摘除游離骨塊。術(shù)中跟骨雙側(cè)擠壓，糾正跟骨變寬畸形，尤其外踝部位，預(yù)防外踝管狹窄及腓骨長(zhǎng)肌腱鞘炎。植骨時(shí)注意外高內(nèi)低，糾正跟骨外翻[4]。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

跟骨周圍軟組織覆蓋少，手術(shù)的主要并發(fā)癥為局部皮膚壞死感染。因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很關(guān)鍵，本組患者其中2例皮緣局限性壞死，經(jīng)長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月?lián)Q藥后治愈，我們認(rèn)為在皮膚腫脹消退后作為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，術(shù)中分離時(shí)用刀貼骨分離，而不使用電刀，以減少皮瓣血供損傷這樣大大減少手術(shù)切口皮膚壞死，術(shù)后使用抗生素和脫水藥，降低切口感染。

3.3 可塑性跟骨鈦鋼板的優(yōu)點(diǎn)

可塑性跟骨鈦鋼板是根據(jù)跟骨的解剖及生物力學(xué)要求設(shè)計(jì)，所以適用各種類型的跟骨骨折復(fù)位后固定；其厚度僅有1.5mm，固定時(shí)能緊貼復(fù)位的跟骨，具有適度的可彎曲性，能很好的滿足跟骨外側(cè)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，并可以根據(jù)骨折類型的需要，而任意裁剪和糾正成形的鈦板；且鈦合金材料的組織相容性好，反應(yīng)小，可降低感染率。

4 結(jié) 論

本組病例術(shù)后X線結(jié)果顯示骨折全部愈合，鋼板內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、折斷，足外觀正常，行走時(shí)靈活，無(wú)疼痛，取得滿意的臨床療效。故我們認(rèn)為手術(shù)切開復(fù)位，可塑性跟骨鈦鋼板治療SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折是一種有效的治療方法。

[1] 陸裕撲,胥少汀,葛寶豐等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1991：721.

[2] Sanders R.Intra-articular fractures of the calacaneus present state of the art[J].J orthop Trauma,1992,6(2)：252.

[3] Sanders R,Forbin P,Dispasqual T,et al.Operetive treatment in nodisp laced intra-articular fracture results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,290(1)：87.

[4] 朱伯通.骨科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：390.