俞新爽 張建東 劉風(fēng)軍 周紅斌

（山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院腫瘤科，山東 濟(jì)南 250014）

我國(guó)肝癌發(fā)病率居世界首位。由于肝癌細(xì)胞具有很強(qiáng)的侵襲性，僅有10%～30%的肝癌患者初診時(shí)有手術(shù)指征。TACE是治療不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝細(xì)胞癌的一種較好的選擇，然而其療效仍有待提高，且腫瘤易復(fù)發(fā)、治療毒副作用較大。近年來(lái)，三維適形放療（threedimensional conformal radiotherapy，3DCRT）的應(yīng)用為中晚期肝癌提供了一條新的治療途徑[1]。我們2007至2009年采用3DCRT聯(lián)合TACE治療中晚期原發(fā)性肝癌35例，取得較好的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

符合2001年9月廣州第八屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的全國(guó)肝癌診療規(guī)范臨床診斷原發(fā)性肝癌患者35例，男20例，女15例，年齡35～70歲，中位年齡46歲。KPS評(píng)分≥60；肝功能Child-pughA或B級(jí)；門靜脈主干無(wú)癌栓；白細(xì)胞和血小板均在正常范圍；無(wú)3D-CRT禁忌證；自愿選擇TACE后3D-CRT；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者不愿手術(shù)或無(wú)手術(shù)指征者。

1.2 治療方法

1.2.1 TACE

采用Seldinger法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管至肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈或其分支后注入對(duì)比劑，觀察腫瘤染色情況，必要時(shí)尋找其他供血?jiǎng)用}。化療藥物為卡鉑300～500mg（或改為MMC 8～10mg）、5-Fu 0.5～1.0g、吡柔比星30～60mg，栓塞劑為超液化碘油10～30mL。隔3～4周行下一次TACE。伴有門靜脈癌栓者不用碘油和明膠海綿栓塞。1～2個(gè)療程TACE后間隔2周左右行3D-CRT。

1.2.2 3D-CRT

患者仰臥位，利用真空體模將患者固定于立體定向體部框架內(nèi)，行CT增強(qiáng)掃描定位，病變部位層距5mm，病變兩端分別以5mm層距連續(xù)掃描，掃描時(shí)囑患者平靜呼吸。水平面PTV較CTV外放5mm，頭足軸向PTV較CTV外放8～10mm。放射劑量為1.8～2Gy/次、1次/d、5次/周，總劑量50.4～60Gy。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后2個(gè)月行腹部CT掃描評(píng)價(jià)療效，并比較放療前和放療2個(gè)月后AFP水平的變化。腫瘤反應(yīng)以完成治療后2個(gè)月時(shí)的螺旋CT 掃描為基礎(chǔ)。

1.4 隨訪

所有病例均長(zhǎng)期隨訪。治療后1年內(nèi)每2～3個(gè)月隨診1次，2～3年每3～6個(gè)月隨診1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異檢驗(yàn)采用Log-rank 法。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

所有患者均順利完成治療。治療后2個(gè)月治療效果評(píng)價(jià)時(shí)，CR 6例（17%），PR 22例（63%），NC 6例（17%），PD 1 例（3%），總有效率（CR + PR） 為80 %。

2.2 治療前后AFP的變化

35例患者中有31例治療前AFP水平高于正常參考值，其中29例AFP＞400ng/mL，放療結(jié)束后2個(gè)月有27例患者的AFP下降，其中21例下降水平＞50%，9例患者AFP恢復(fù)正常。

2.3 生存分析

本組患者隨訪至2010年9月，隨訪時(shí)間9～34個(gè)月，失訪2例。所有病例放療后KPS評(píng)分較放療前升高或沒(méi)有降低。隨訪患者的1年生存率為79.2%，2年生存率為48.5%，全組患者的中位生存時(shí)間為24.8個(gè)月。

2.4 不良反應(yīng)

治療后大部分患者出現(xiàn)不同程度惡心、腹瀉、嘔吐、乏力、納差等癥狀，14例出現(xiàn)骨髓抑制，9例出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。24例患者出現(xiàn)一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，5例患者黃疸加重，所有病例經(jīng)保肝等措施好轉(zhuǎn)。2 例放射治療后1～3個(gè)月出現(xiàn)明顯腹痛，胃鏡發(fā)現(xiàn)有胃潰瘍，經(jīng)內(nèi)科治療痊愈。無(wú)上消化道出血、膽囊炎、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

由于肝癌病灶同時(shí)接受肝動(dòng)脈與門靜脈的雙重供血，TACE術(shù)難以完全阻斷其血流，聯(lián)合治療是目前肝癌非手術(shù)治療的主要手段。TACE 聯(lián)合局部放療廣泛應(yīng)用于不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝細(xì)胞癌，并取得了良好的效果。張耀偉等[2]采用Meta分析方法，對(duì)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)3-DCRT聯(lián)合TACE治療肝癌與單純TACE治療肝癌的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察隨訪研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3-DCRT聯(lián)合TACE組的1、2年生存率與單純TACE組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），說(shuō)明3-DCRT聯(lián)合TACE治療肝癌的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純TACE治療。TACE使肝腫瘤細(xì)胞負(fù)荷在較短時(shí)間內(nèi)下降，部分患者TACE治療后腫瘤明顯縮小，配合放療抑制TACE后殘存癌細(xì)胞，可明顯提高療效；同時(shí)，放化療同步應(yīng)用具有良好的協(xié)同作用，交替治療可減少腫瘤細(xì)胞對(duì)治療的抗拒性[3]。動(dòng)脈化療藥物可以使腫瘤細(xì)胞周期同步化，且具有放療增敏作用。TACE殺滅大量癌細(xì)胞，促使殘存的非增殖期細(xì)胞進(jìn)入增殖期，乏氧細(xì)胞發(fā)生再充氧，有助于減輕放療的負(fù)荷并提高放射敏感性，二者配合可提高療效[4]。

本組結(jié)果顯示，三維適形放療結(jié)合TACE為中晚期肝癌提供了一條有效的治療方法。三維適形放療聯(lián)合TACE治療晚期肝癌毒性反應(yīng)輕微，患者耐受良好，患者易于接受，值得臨床進(jìn)一步研究。

[1] 董平,陳惠馨,范鵬,等.中晚期肝癌介入治療結(jié)合三維適形放療53 例臨床觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜,2010,13(3)：328-329.

[2] 張耀偉,張勇,凌志海,等.三維適形放療聯(lián)合TACE與單純TACE治療肝癌療效的meta分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(12)：2514-2517.

[3] 馬晴,呂慧,王燕,等.三維適形放療聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療治療原發(fā)性肝癌療效的Meta分析.疑難病雜志,2009,8(12)：718-720.

[4] 張耀偉,張勇,凌志海,等.三維適形放療聯(lián)合TACE與單純TACE治療肝癌療效的meta分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(12)：2514-2517.