陳兆雙 王 濤

（遼寧省沈陽市胸科醫(yī)院，遼寧 沈陽 110044）

傳統(tǒng)靜-吸復(fù)合麻醉是現(xiàn)代麻醉常用的方法，但吸入麻醉藥經(jīng)肺排出體外，尤其是支氣管胸膜瘺患者可經(jīng)瘺口直接將氣道內(nèi)吸入麻醉藥排到室內(nèi)，造成手術(shù)室環(huán)境的污染。新型靜脈麻醉藥異丙酚和瑞芬太尼具有起效和清除都很迅速的特點(diǎn)，提高了全憑靜脈麻醉的可控性，且對(duì)氣道無刺激、對(duì)手術(shù)室無污染、蘇醒平順、患者舒適等優(yōu)點(diǎn)，是支氣管胸膜瘺患者麻醉的理想用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

沈陽市胸科醫(yī)院從2007年3月至2010年8月曾在全憑靜脈麻醉下為30例支氣管胸膜瘺患者行帶蒂肌瓣加保留肋骨胸廓成型術(shù)，取得良好療效。其中結(jié)核性膿胸并支氣管胸膜瘺25例，肺結(jié)核肺葉切除術(shù)后并支氣管胸膜瘺3例，肺化膿癥肺葉切除術(shù)后并支氣管胸膜瘺2例。男18例，女12例；年齡28～67歲；體質(zhì)量45～75kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，手術(shù)時(shí)間2.0～3.5h。

1.2 方法

患者入手術(shù)室前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg，術(shù)前免用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。入室后開放靜脈，面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、中心靜脈壓（CVP）及尿量。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，異丙酚1～2mg/kg，瑞芬太尼1.5μg/kg（時(shí)間＞60s）。供氧去氮，插入35或37號(hào)雙腔管，通過聽診確定雙腔管的位置，使雙肺確切隔離，接麻醉機(jī)控制通氣，潮氣量8～10mL/kg，頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，氧流量1.5L/min，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45mmHg。麻醉維持：插管后設(shè)置異丙酚血漿靶濃度2～2.5μg/mL，TCI血漿靶控輸注，瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）微量泵持續(xù)輸注，順式阿曲庫銨2mg/20～30min靜脈注射，據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度和生命體征調(diào)瑞芬太尼輸注速度。通氣20min采動(dòng)脈血，行血?dú)夥治?，?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，術(shù)中等量輸血、補(bǔ)液，維持CVP及尿量在正常范圍內(nèi)，術(shù)畢停止異丙酚和瑞芬太尼的輸注。

2 結(jié) 果

本組28例患者術(shù)后清醒，嗆咳反射恢復(fù)，吸痰后拔管，安返病房。2例因呼吸道分泌物較多，出現(xiàn)呼吸功能不全，經(jīng)送ICU治療后痊愈，全部取得手術(shù)和麻醉成功。

3 討 論

傳統(tǒng)靜-吸復(fù)合麻醉是現(xiàn)代麻醉常用的方法，但吸入麻醉藥可造成手術(shù)室環(huán)境的污染是不容置疑。全憑靜脈麻醉主要是阿片類藥物和靜脈麻醉藥物的聯(lián)合應(yīng)用，新型短效藥物異丙酚和瑞芬太尼的聯(lián)合應(yīng)用，提高了全憑靜脈麻醉的可控性，且對(duì)手術(shù)室無污染、患者舒適等優(yōu)點(diǎn)得到人們的認(rèn)可。

本組患者選擇支氣管內(nèi)麻醉，全麻應(yīng)采用雙腔管，避免引起窒息和結(jié)核播散感染[1]。麻醉維持以異丙酚TCI靶控輸注，瑞芬太尼泵注，TCI靶控輸注是靜脈麻醉給藥方法的重要改進(jìn)[2,3]，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)血漿或效應(yīng)室濃度來控制麻醉深度，麻醉醫(yī)師可方便的調(diào)控麻醉。短效靜脈麻醉藥異丙酚靜脈注入2mg/kg后98%與血漿蛋白結(jié)合，1min后血藥濃度達(dá)峰值，患者迅速入睡，無肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等不良反應(yīng)，間斷或連續(xù)給藥未見蓄積現(xiàn)象，也無毒性反應(yīng)，停藥后可迅速蘇醒，而且蘇醒完全，沒有興奮現(xiàn)象，有顯著抗驚厥作用，惡心、嘔吐率較低，與其他麻醉藥并用有協(xié)同作用。并且對(duì)肺有保護(hù)作用，研究表明異丙酚有舒張支氣管平滑肌的作用[4-6]，降低氣道阻力，改善肺通氣功能；減少炎性細(xì)胞對(duì)肺的損傷；減少肺水腫的嚴(yán)重程度。異丙酚還可通過降低腦血流量及顱內(nèi)壓和腦耗氧量，起到腦保護(hù)作用。滿足手術(shù)的全麻四要素是：鎮(zhèn)痛完善、意識(shí)消失、肌肉松弛及神經(jīng)反射遲鈍。新合成的阿片類超短效藥鹽酸瑞芬太尼可起到強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，減輕或消除術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)作用，瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，代謝不受肝腎功能影響，故起效快，維持時(shí)間短，不會(huì)引起血漿組胺濃度的升高，與其他芬太尼類似物明顯不同。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其不良反應(yīng)呈劑量依賴性，與催眠藥、吸入性麻醉藥和苯二氮類藥物合用有協(xié)同作用，可被納洛酮所拮抗。

全憑靜脈麻醉需注意術(shù)中知曉的問題，咪達(dá)唑侖有較強(qiáng)的順應(yīng)性遺忘作用，可溺補(bǔ)異丙酚的作用，有利消除知曉[7]。本組所有患者均監(jiān)測BIS值，使其維持在40～60，是合適的麻醉深度，術(shù)后24h隨訪無1例術(shù)中知曉。

此類患者分泌物較多，術(shù)中注意保持呼吸道通暢。患者術(shù)前都安置了胸腔閉式引流，為防止正壓通氣造成張力性氣胸，手術(shù)開始前需持續(xù)開放胸腔引流管，雙腔插管的支氣管口端應(yīng)選用瘺管對(duì)側(cè)，如有積膿，可自雙腔管較大的氣管口吸出積膿，同時(shí)健側(cè)可通氣。如引流管不暢或拔除過早，可造成張力性氣胸，引起循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的改變，此時(shí)應(yīng)立刻行單肺通氣，單肺通氣中防止低氧血癥的發(fā)生；并囑術(shù)者盡快手術(shù)、開胸。

此類手術(shù)出血較多，可術(shù)前給予血液稀釋，來減少術(shù)中輸血量，但由于患者肺功能較差，對(duì)乏氧及失血的耐受差，故還應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估出血量，做好大量輸血準(zhǔn)備。術(shù)后因胸壁軟化而影響通氣，易發(fā)生反常呼吸，反常呼吸可使擺動(dòng)氣增加，增加無效氣量，造成嚴(yán)重缺氧及二氧化碳蓄積；還使上下腔靜脈來回扭曲、受阻，回心血量減少，引起血壓下降；并且擺動(dòng)時(shí)，縱隔部分神經(jīng)受刺激，也易引起反射性血流動(dòng)力學(xué)改變，甚至心跳驟停。故應(yīng)囑手術(shù)醫(yī)師把紗布?jí)|墊好，用胸帶加壓固定后，再讓患者自主呼吸恢復(fù)，待患者完全清醒、通氣量正常方可吸痰拔管。拔管后觀察無缺氧，方可送回病房。

綜上所述，由于新型藥物和先進(jìn)設(shè)備的出現(xiàn)為全憑靜脈麻醉提供了優(yōu)越的條件，異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注麻醉，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，麻醉管理簡單，患者蘇醒平順、舒適，因此是支氣管胸膜瘺患者較理想的麻醉方法。

[1] Mouroux J,Maalouf J,Padovani B,et al.Surgical management of pleuropulmonary tuberculosis[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111(3)：662-670.

[2] Gepts E.Pharmacokinetics concepts for TCI anaesthesia[J].Anaesthesia,1998,53(1)：4-12.

[3] Glass PSA,Shafer SL,Reves JG.Intravenous drug delivery system[M]//.In： Miller RD.Anaesthesia.Fifth edition.Churchill Livingstone,2001：377-411.

[4] Foster A,Zeller W,Pfannkuche HJ.Effect of thiopental, saffan, and propofol anesthesia on cardiovascular parameters and bronchial smooth muscle in the rhesus monkey[J].Lab Anim Sci,1996,46(3)：327.

[5] RS Wu,KC Wu,Sum DC,et al.Comparative effects of thiopental and propofol on total respiratory system resistance after tracheal intubation[J].Br.J.Anaesth,1996,77(6)：735-738..

[6] Brow RH,Wanger EM.Mechanisms of bronchoprotection by anesthetic induction agents： propofol versus ketamine[J].Anesthesiology,1999,90(3)：822.

[7] Myre K,Raeder J,Rostrup M,et al.Catecholamine release during laparoscopic fundoplication with high and low doses of remifentanil[J].Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(3)：267-273.