張 睿 ，陳國強(qiáng) ，張敬友 ，朱 娜 ，薛 峰 ，范紅結(jié)

（1.江蘇出入境檢驗(yàn)檢疫局，江蘇南京 210001；2.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210095）

猴痘是一種臨床癥狀類似于天花的罕見的烈性人畜共患傳染病，我國至今尚無猴痘的報(bào)道，但未雨綢繆，做好技術(shù)儲(chǔ)備，很有必要?，F(xiàn)從猴痘歷史、病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床癥狀、檢測、預(yù)防控制等方面做一綜述。

1 歷史

早在1958年，人們就發(fā)現(xiàn)猴痘病毒在實(shí)驗(yàn)獼猴中可引致一種類似于人天花的疾病，被稱為猴痘，該病毒也因此而得名猴痘病毒[1]。1970年首次報(bào)道扎伊爾地區(qū)出現(xiàn)人的猴痘病例，其特征表現(xiàn)為類似于天花的水皰和膿皰疹，主要見于非洲中西部雨林國家[2]。此后，扎伊爾、利比里亞、喀麥隆、象牙海岸、塞拉里昂、剛果等國都曾報(bào)告有疫情發(fā)生，特別是1996年2月至1997年10月在剛果發(fā)生了有史以來的最大的一次疫情暴發(fā)，確診病例達(dá)511人，但還僅限于在非洲地區(qū)，因此尚沒有引起人們的關(guān)注[3-4]。

直到2003年5月美國威斯康星州報(bào)道有猴痘病例的發(fā)生，至此才引起人們對此病的高度關(guān)注[5]。據(jù)調(diào)查，在此次的暴發(fā)事件中所有的患者都與患病的土撥鼠有接觸史，因此初步斷定傳染源為草原土撥鼠，而這些土撥鼠是在寵物商處與非洲進(jìn)口的一只感染了猴痘病毒的岡比亞巨鼠共同飼養(yǎng)時(shí)被感染的，因此，懷疑猴痘病毒是從非洲引進(jìn)寵物時(shí)而傳入美國的[6-7]。從5月15日病例數(shù)開始增加直到6月8日，隨后下降，最后1例6月20日發(fā)病。2003年7月8日，威斯康辛（39）、印第安納（16）、伊利諾斯（12）、密蘇里（2）、堪薩斯（1）和俄亥俄（1）州共向CDC報(bào)告了71例猴痘，其中包括35例實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的猴痘以及36例由州和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門調(diào)查的可疑和可能病例[7]。針對這次猴痘事件的暴發(fā)，美國官方采取了相應(yīng)的衛(wèi)生策略：美國食品與藥品管理局、CDC聯(lián)合命令禁止進(jìn)口和禁止相關(guān)動(dòng)物種類的遷移，制定措施以進(jìn)一步限制州間動(dòng)物的裝船和貿(mào)易，對潛在暴露者暴露前或暴露后接種天花疫苗。

2 病原學(xué)

猴痘是由猴痘病毒引起。猴痘病毒是痘病毒科正痘病毒屬猴痘病毒種病毒，猴痘病毒具有正痘病毒的典型形態(tài)。形態(tài)與正痘病毒一致，外形為圓角磚形或卵圓形，大小為200~400 nm。磚形或卵圓狀，外被脂蛋白膜或封套，中間具有兩個(gè)含蛋白質(zhì)的側(cè)體，有1個(gè)厚膜核心，核心內(nèi)含很大的雙鏈DNA基因體。猴痘病毒的基因組為雙鏈DNA，長約197 kb，基因組末端包含一個(gè)相同但方向相反的末端反向重復(fù)序列。該病毒包含190個(gè)開放閱讀框，其中4個(gè)位于末端反向重復(fù)序列中[8]。其中鳥嘌呤（G）+胞嘧啶（C）的含量很低，約占33%，有血凝素，可凝集雞紅細(xì)胞。在理化學(xué)特性上介于天花病毒和痘苗病毒之間。抵抗乙醚，對干燥有較強(qiáng)抵抗力，但易被氯仿、甲醇和福爾馬林滅活。56℃加熱30分鐘，也易使其滅活。于4℃和-70℃均可長期保持活力，-20℃的保存期較短。

猴痘病毒可在來源自猴、兔、牛、豚鼠和小白鼠以及人的原代、繼代和傳代細(xì)胞上生長，并產(chǎn)生明顯的細(xì)胞病變。在單層細(xì)胞上形成空洞或蝕斑，也可在雞胚成纖維細(xì)胞上形成空斑，感染細(xì)胞內(nèi)大多含有許多圓形或橢圓形的小型嗜酸性包涵體。雞胚對痘病毒較敏感，不同的病毒株可以產(chǎn)生不同型的包涵體，病毒株不同，感染雞胚絨毛膜后病毒能增殖的上限培養(yǎng)溫度不同，可以根據(jù)產(chǎn)生痘皰的形態(tài)、大小的不同加以鑒別。猴痘病毒培養(yǎng)的上限溫度為35℃，在雞胚絨毛膜上形成大小1 mm，不透明、白色、扁平的痘皰[9]。

各株猴痘病毒均可在雞胚絨毛尿囊膜上良好生長。絨毛尿囊膜水腫，并出現(xiàn)白色的小型痘斑。

各株猴痘病毒的抗原相同，且與其他正痘病毒具有共同的結(jié)構(gòu)抗原和可溶性抗原。在補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)中，難與天花病毒和痘苗病毒區(qū)別。

將90年代與80年代暴發(fā)的猴痘病毒進(jìn)行必較分析發(fā)現(xiàn)猴痘病毒的變異不大，雖然其死亡率從原先的10%降至1.5%。

3 流行病學(xué)研究

3.1 傳染源

猴痘病人、宿主動(dòng)物、感染動(dòng)物是本病的主要傳染源。猴痘病毒在自然界普遍存在，主要的自然宿主是棲息于熱帶雨林的猴子與松鼠而感染的嚙齒動(dòng)物或其他哺乳動(dòng)物是猴痘病毒的貯存宿主。

3.2 傳播方式

該病主要通過動(dòng)物傳播，人類可以因?yàn)楸徊《靖腥緞?dòng)物的咬傷或者直接接觸被病毒感染動(dòng)物的血液、體液和皮疹而感染猴痘，此外該病毒也可通過人與人傳播。據(jù)記載，在對1986—1988年發(fā)生在剛果的猴痘病例進(jìn)行調(diào)查與統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的病例（約72%）主要是通過動(dòng)物直接傳染給人，且易患人群是未接種過天花疫苗的小孩[10-11]。但在1996—1997年間的猴痘暴發(fā)案例中卻發(fā)現(xiàn)猴痘改變了對人類的傳播途徑，調(diào)查表明大多的病例（約78%）則是通過人與人之間傳播，這使得這次的暴發(fā)持續(xù)了一年多[12-13]。

3.3 易感人群

所有年齡組都可能感染此病，但沒有預(yù)防接種的兒童死亡的危險(xiǎn)性很高，大概有10%的病死率。

4 臨床癥狀

臨床疾病癥狀類似天花，但是通常比較輕。本病潛伏期一般為12 d，平均病程2~4周。

前驅(qū)期：一般為2~5 d，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌痛、背痛、淋巴結(jié)腫大，全身不適和疲乏偶爾發(fā)生腹痛或有咽部疼痛等。

出疹期：全身出現(xiàn)類似天花樣皮疹，皮疹多而散在，直徑1~4 mm，通常發(fā)生在眼瞼、顏面、軀干、四肢、掌、足和生殖器，皮疹數(shù)目多少不定，但可同時(shí)發(fā)生，即經(jīng)過斑丘疹、水皰、膿皰、結(jié)痂而后有瘢痕。

恢復(fù)期：皮疹消退，癥狀漸好轉(zhuǎn)。猴痘的臨床特征與普通型天花非常接近，只是猴痘可能會(huì)有更多的淋巴結(jié)腫大。在非洲的報(bào)告中，病死率約為1%~10%，美國現(xiàn)在還沒有1例死亡病例而天花的病死率為30%[11]。5實(shí)驗(yàn)室檢測

5.1 電鏡檢查

可以根據(jù)猴痘病毒的生長特征或其形態(tài)特征用電鏡進(jìn)行檢測，但經(jīng)鏡檢僅能區(qū)分痘病毒與其他屬病毒，無法確認(rèn)為猴痘病毒。電鏡檢查的方法，靈敏度不高，樣品準(zhǔn)備復(fù)雜，周期長，更致命的缺陷是的需要電鏡，電鏡極其昂貴，操作極其復(fù)雜。

5.2 血清學(xué)方法

猴痘病毒可以通過病毒中和試驗(yàn)鑒別，急性和恢復(fù)期血清抗體4倍升高可以用于猴痘病毒感染的診斷。猴痘病毒有血凝素，可以通過雞紅細(xì)胞黏附和聚集進(jìn)行檢測，此外補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、蛋白印跡分析等血清學(xué)試驗(yàn)均可用于猴痘病毒的檢測，但猴痘病毒與痘病毒之間存在抗原交叉，特異性不夠，因此，不能準(zhǔn)確鑒別猴痘病毒，常用于流行病調(diào)查。

5.3 病原分離

病毒的分離是病毒性疾病診斷的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)方法。猴痘病毒的培養(yǎng)方法有組織培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物以及細(xì)胞培養(yǎng)。細(xì)胞培養(yǎng)相對簡便因此也成為常用方法。猴痘病毒可在來源自猴、兔、牛、豚鼠和小白鼠以及人的原代、繼代和傳代細(xì)胞上生長。病毒分離，結(jié)果準(zhǔn)確，但檢測周期太長，至少需要兩個(gè)星期，而且猴痘病毒被分類為生物安全Ⅲ級(jí)生物因子，因此對實(shí)驗(yàn)室生物安全要求極高。

5.4 分子生物學(xué)方法

常見的試驗(yàn)方法為PCR方法，采用PCR方法檢測標(biāo)本中的猴痘病毒核酸，靈敏度高，快速僅需幾小時(shí)既可得到結(jié)果，特別適合猴痘快速檢測；以猴痘病毒基因的某一段序列為基礎(chǔ)，通過不同擴(kuò)增片斷大小的檢測和/或擴(kuò)增片斷經(jīng)限制性內(nèi)切酶酶切后不同長度片斷來在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行病毒感染的快速特異檢測。在這方面國外學(xué)者做了較多的研究，ATI蛋白即嗜酸性包涵體蛋白，對猴痘病毒編碼的ATI蛋白的開放性閱讀框進(jìn)行序列分析比較，發(fā)現(xiàn)其開放性閱讀框與其他正痘病毒的開放性閱讀框有72%~95.3%的同源性，但猴痘病毒ATI蛋白開放性閱讀框中有一個(gè)8 bp堿基的缺失，這就造成其在翻譯過程中的提前終止，所以猴痘病毒的ATI蛋白的分子量較?。ê锒坏腁TI蛋白約92 kDa，而駱駝痘病毒ATI蛋白為94kDa）Neubauer等[14]，Meyer等[15]利用 ATI蛋白基因的特性進(jìn)行擴(kuò)增來檢測猴痘病毒。血凝素基因?yàn)檎徊《舅赜锌梢院推渌徊《鞠鄥^(qū)別開并且猴痘病毒的血凝素基因比較保守，Ropp等[16]，Lbrahim等[17]則利用血凝素基因序列擴(kuò)增并對擴(kuò)增片段進(jìn)行限制性酶切分析以檢測猴痘病毒。近年來，熒光定量PCR是病原學(xué)分子診斷的新進(jìn)展并已得到廣泛應(yīng)用。與常規(guī)PCR方法相比，熒光定量PCR方法因?yàn)椴恍枰娪痉治?，同時(shí)因加入特異的熒光標(biāo)記探針可對PCR擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測，因而更省時(shí)、特異，減少了交叉污染，并能精確地對多個(gè)樣本定量分析，周為名等[18]，Kulesh等[19]人工合成了含有特異檢測猴痘病毒靶基因的F3L片段并插入質(zhì)粒，作為猴痘病毒檢測的陽性模板并利用熒光定量實(shí)時(shí)PCR方法對猴痘病毒進(jìn)行了檢測。

6 治療

目前對于猴痘尚無特效療法，為自限性疾病，治療方法主要為對癥支持治療，防治并發(fā)癥，休息、補(bǔ)充水分和營養(yǎng)。加強(qiáng)護(hù)理，保持眼、鼻、口腔及皮膚清潔?？捎每股胤乐估^發(fā)性感染，西多福韋，僅用于嚴(yán)重猴痘感染者的治療，有明顯毒性，現(xiàn)尚無資料顯示其確切療效。牛痘免疫球蛋白，目前尚未有證據(jù)證實(shí)其療效?；颊邞?yīng)嚴(yán)格隔離至痘痂脫凈。大多數(shù)患者在2~4周后痊愈，但非洲猴痘患者的死亡率為10%。

7 預(yù)防和控制措施

7.1 嚴(yán)格控制傳染源

對患病的動(dòng)物及患者進(jìn)行嚴(yán)格的隔離，感染的動(dòng)物進(jìn)行嚴(yán)格的處理，嚴(yán)禁由國外輸入野生動(dòng)物，必要時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的檢疫；動(dòng)物園飼養(yǎng)的動(dòng)物應(yīng)進(jìn)行全面的檢疫，如發(fā)現(xiàn)有病或有感染應(yīng)立即全部殺死，避免接觸被病毒感染的動(dòng)物和患者。

7.2 切斷傳播途徑

嚴(yán)格限制進(jìn)口野生動(dòng)物，尤其是進(jìn)口任何非洲嚙齒類動(dòng)物，早期發(fā)現(xiàn)患病的動(dòng)物和人，病人和患病動(dòng)物及密切接觸者應(yīng)嚴(yán)格管理。

7.3 預(yù)防接種

天花疫苗的接種可獲得對猴痘的免疫力，據(jù)報(bào)道，接種天花疫苗能夠讓大約85%的人對猴痘病毒產(chǎn)生免疫力。但由于猴痘十分罕見，天花疫苗的免疫作用并不十分肯定。因此，美國CDC建議，除研究猴痘暴發(fā)或照顧感染病人或動(dòng)物的人群，或者與猴痘患者和感染動(dòng)物有密切接觸人群應(yīng)當(dāng)接種天花疫苗外，一般人群不推薦接種天花疫苗。針對上述情況，一些新的亞單位疫苗和減毒天花疫苗對猴痘病毒感染的保護(hù)作用研究正在進(jìn)行，并取得了一定的成效[20-21]。

猴痘是一種源于非洲的人畜共患病毒性傳染病，近年有蔓延趨勢。隨著全球交往日益頻繁，加之動(dòng)物源性傳染病控制的復(fù)雜性，病毒極易跨國跨洲傳播，造成大范圍的流行。因此，我們必須提高警惕。首先應(yīng)加強(qiáng)進(jìn)出境動(dòng)物和動(dòng)物產(chǎn)品檢疫管理，特別加強(qiáng)對疫區(qū)來的人和動(dòng)物及動(dòng)物制品的檢疫。

[1]Arita I，Jezek Z，Khodakevich L，et al.Human monkeypox:a newly emerged orthopoxvirus zoonisis in the tropical rain forests of Africa[J].Am JTrop Med Hyg，1985，34（4）：781-789.

[2]Jezek Z，Grab B，Paluku K M，et al.Human monkeypox：disease pattern，incidence and attack in a rural area of northern Zaire[J].Trop Geogr Med，1988，40（2）：73-83.

[3]Landy I D，Ziegler P，Kima A.A human infection caused by monkeypox virus in Basankusu Territory，Democratic Republic of the Congo[J].Bull WHO，1972，46（5）：593-597.

[4]Heymann D L，Szczeniowski M，Esteves K.Re-emergence of monkeypox in Africa:a review of the past six years[J].Br Med Bull，1998，54（3）：693-702.

[5]Hutin Y J，Williams R J，Malfait P，et al.Outbreak of human monkeypox，Democratic Republic of Congo，1996 to 1997[J].EID，2001，7（3）：434-438.

[6]Centers for Disease control and prevention（CDC）.Multistate outbreak of monkeypox—Illinois，Indiana，and Wisconsin，2003[J].Morb Mortal Wkly Rep，2003，52（23）：537-540.

[7]Centers for Disease Control and Prevention(CDC).2003年美國多個(gè)州發(fā)生猴痘暴發(fā)[J].修文瓊，譯.海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（3）：78-79.

[8]Shchellkunov SN，Totmenin A V，Safronov PF，et al.Analysis of the monkeypox virusgenome[J].Virology，2002，297（2）：172-194.

[9]張正，岳志紅.猴痘病毒研究進(jìn)展[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，26（8）：511-513.

[10]Fine PE，Jezek Z，Grab B，et al.The transmission potential of monkeypox virus in human populations[J].Int JEpidern，1988，17（3）：643-650.

[11]Jezek Z，Marennikova SS，Mutombo M，et al.Human monkeypox：a study of 2510 contacts of 214 patients[J].JInfect Dis，1986，154（4）：551-555.

[12]Centers for Disease Control and Prevention.Human monkeypox—Kasai Oriental，Zaire，1996-1997[J].MMWR，1997，46（14）：304-307.

[13]Mukinda V BK，Mwema G，Kilundu M，et a1.Re-emergence of human monkeypox in Zaire in 1996[J].Lancet，1997，349（9063）：1449-1450．

[14]Neubauer H，Reischl U，Ropp S，et al.Specific detection of monkeypox virus by polymerase chain reaction[J].JVirol Methods，1998，74（2）：201-207.

[15]Meyer H，Ropp SL，Esposito J J.Gene for A-type inclusion body protein isuseful for apolymerasechain reaction assay to differentiate orthopoxviruses[J].JVirol Methods，1997，64（2）：217-221.

[16]Ropp SL，Jin Q，Knight JC，et al.PCRstrategy for identification and differentiation of small pox and other orthopoxviruses[J].JClin Microbiol，1995，33（8）：2069-2076.

[17]Lbrahim M S，Esposito JJ，Jahring PB，et al.The potential of 5’nuclease PCR for detecting a single-base polymorphism in Orthopoxvirus[J].Molecular and Cellular Probes，1997，11（2）：143-147.[18]周為名，譚文杰，鄭楠，等.猴痘、天花病毒感染快速分子診斷熒光定量實(shí)時(shí)PCR方法的建立[J].生物技術(shù)通訊，2006，17（5）：703-706.

[19]Kulesh D A，Baker R O，Loveless B M，et al.Smallpox and pan-orthopox virus detection by real-time 3’minor groove binder TaqMan assays on Roche Light Cycle and the Cepheid Smart Cycler Platforms[J].JClin Microbiol，2004，42（2）：601.

[20]Hooper J W，Thompson E，Wilhehnsen C，et al.Smallpox DNA Vaccine Protects Nonhuman Primates against Lethal Monkeypox[J].JVirol，2004，78（9）：4433-4443.

[21]Earl PL，Americo JL，Wyatt L S，et al.Immunogenicity of a highly attenuated M V A smallpox vaccine and protection against monkeypox[J].Nature，2004，428（6979）：182-185.