沈賢波 郭 超 蔣 超 陳梅福 劉初平 吳金術(shù)

（湖南省人民醫(yī)院肝膽外科， 湖南 長沙 410005）

目前治療先天性膽總管囊腫標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是囊腫的徹底切除，肝管空腸Roux-en-Y吻合膽道重建術(shù)。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的進(jìn)步，膽道外科已進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。自Farello等[1]首次描述腹腔鏡下完成此種手術(shù)以來，臨床病例報(bào)道仍較少。2008年6月以來，湖南省人民醫(yī)院肝膽外科為5 例先天性膽總管囊腫患者經(jīng)腹腔鏡行囊腫切除及肝管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資 料

從2008年6月至2010年9月，湖南省人民醫(yī)院收治了5例先天性膽總管囊腫患兒， 其中4例為女孩，其余1例為男孩。他們的年齡從25個(gè)月到12歲，平均年齡7歲。術(shù)前所有患兒均進(jìn)行了膽道和胰腺的影像學(xué)檢查，包括B超、CT或MRCP。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 采用氣管插管全麻?；颊呷⊙雠P位，頭高右高。Trocar 位置：臍部下置入10mm Trocar 做觀察孔，鏡下分別于右上腹腋前線肋緣下、右鎖骨中線近平臍和左鎖骨中線肋緣下3cm穿刺置入3個(gè)5 mm 或10mmTrocar，氣腹壓12mm Hg。

1.2.2 游離膽囊。

1.2.3 游離切除囊腫。先切開膽總管囊腫前面的肝十二指腸韌帶漿膜，向下推壓十二指腸，游離囊腫前壁，鉗夾提起遠(yuǎn)端囊壁以增加緊張度，用電鉤緊貼囊壁推離并切斷與囊腫周圍粘連的組織和小血管，直到膽總管遠(yuǎn)端變細(xì)至與胰管的匯合處，向近端游離切除膽總管囊壁至正常肝總管交界處，修剪肝總管斷端保證良好血運(yùn)。

1.2.4 空腸Roux-en-Y吻合。確定Treitz 韌帶位置，距其20cm處用無損傷抓鉗提起空腸，絲線懸吊，從臍部切口提出腹外離斷，封閉遠(yuǎn)斷端空腸后再向遠(yuǎn)側(cè)拉出40cm空腸，與常規(guī)開腹手術(shù)方法一樣，將近斷端與遠(yuǎn)側(cè)空腸行端側(cè)吻合，縫合系膜裂孔，將腸管送入腹腔，重新建立氣腹。

1.2.5 肝管空腸吻合。結(jié)腸后十二指腸降部前上提膽支空腸袢，根據(jù)肝總管的直徑，切開空腸的對(duì)系膜緣，用5/0可吸收線單層連續(xù)縫合完成肝管空腸端側(cè)吻合，吻合盡量等緣等距，各約0.2cm，注意觀察膽腸吻合口有無滲漏。

1.2.6 放置腹腔引流。徹底沖洗腹腔，從右上腹戳孔導(dǎo)入1 根橡皮引流管放置于吻合口后下方固定。查無活動(dòng)性出血后，縫合關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

根據(jù)Todani 等[2]提出的分類方法，本組5例患兒屬于Ⅰ型。5 例先天性膽總管囊腫患兒均在腹腔鏡監(jiān)視下完成了囊腫徹底切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹者。手術(shù)持續(xù)時(shí)間5～7.5h，平均4.5 h。術(shù)中出血5～100mL，無術(shù)中或術(shù)后需輸血者。肝總管和空腸的吻合口直徑為1.0～1.4 cm。術(shù)后腸蠕動(dòng)迅速恢復(fù)，無明顯腹脹者；術(shù)后第3 d患兒開始進(jìn)食。本組病例的術(shù)后平均住院時(shí)間為4.5d（3～6 d）。本組所有患兒術(shù)后隨訪3～30 個(gè)月，無腸粘連梗阻、吻合口狹窄及膽管炎和胰腺炎發(fā)生者。

3 討 論

肝管空腸Roux-en-Y吻合膽道重建是治療本病的最佳術(shù)式，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口大、創(chuàng)傷較重、腸管暴露粘連機(jī)會(huì)多、術(shù)后恢復(fù)較慢且住院時(shí)間長。1995 年有研究[2]報(bào)道首例腹腔鏡下行膽總管囊腫切除及結(jié)腸后肝管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，術(shù)后患兒恢復(fù)良好。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，國內(nèi)外一些學(xué)者相繼開展了經(jīng)腹腔鏡行膽總管囊腫切除術(shù)。徹底切除膽總管囊腫是根治手術(shù)的關(guān)鍵，一方面囊腫壁的內(nèi)側(cè)及后側(cè)有門靜脈和肝動(dòng)脈走行，一旦損傷會(huì)造成大出血，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)失敗；另一方面膽總管遠(yuǎn)端深入到胰腺內(nèi)，游離困難。本組采用電鉤，精細(xì)解剖，無1例大血管損傷者。為了縮短手術(shù)時(shí)間和便于空腸空腸Roux-en-Y吻合，采用經(jīng)臍部空腸拉出，按照開腹手術(shù)方式吻合腸管，這樣不但方便可靠，而且切口位于臍窩內(nèi)，疤痕不明顯[3]。

本術(shù)式與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比較有如下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)視野在鏡下顯露清楚。②組織被放大4～8 倍后，便于準(zhǔn)確地用電凝斷離細(xì)小血管，吻合準(zhǔn)確。③手術(shù)打擊小。本文結(jié)果顯示，5例患者腹腔鏡下順利根治切除膽總管囊腫，手術(shù)時(shí)間3.5～6.5 h，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。

總之，經(jīng)腹腔鏡膽總管囊腫根治切除及膽道重建手術(shù)安全可靠，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]Farello GA,Cerofolini A,Rebonato M,et al.Congenital choledochal cyst:video-guided laparoscopic treatment[J].Surg Laparosc Endosc,1995,5 (5):354-358.

[2]Todani T , Narusue M, Watanabe Y, et al .Management of congenital choledochal cyst with intrahepatic involvement[J].Ann Surg,1977,187(3):272-280.

[3]李龍,王燕霞,張金哲,等.膽總管囊腫形態(tài)與囊內(nèi)壓力及膽總管遠(yuǎn)端病變關(guān)系的探討[J].中華小兒外科雜志,2000,21(4):214-216.