于成斌

（吉林省樺甸市白山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 樺甸 132404）

腹部閉合性損傷是外科急腹癥之一，其病情變化快，若診斷處理不及時(shí)常危及生命。兒童腹部損傷大多數(shù)為閉合性損傷，其中約20%的存在嚴(yán)重的腹腔內(nèi)臟器損傷。經(jīng)過積極治療后，多數(shù)兒童很少出現(xiàn)并發(fā)癥。但有時(shí)存在的未被認(rèn)識(shí)的損傷可導(dǎo)致休克、多器官功能衰竭，甚至死亡，危及患兒生命的主要原因是腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起的出血和消化道破裂引起的感染。吉林省樺甸市白山鎮(zhèn)衛(wèi)生院2005年至2009年收治腹部閉合性創(chuàng)傷10列，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男8例、女2例，年齡5～12歲（平均8.5歲）。受傷原因：撞擊傷7例、墜落傷3例。創(chuàng)傷臟器：空回腸傷5例、腸系膜挫傷1例、脾傷1例、結(jié)腸傷1例、肝破裂2例。

1.2 臨床表現(xiàn)及檢查

腹肌緊張是最重要的體征。隨著傷后時(shí)間的延長(zhǎng)，傷勢(shì)呈持續(xù)性進(jìn)行性加重趨勢(shì)。若有嘔吐、便血、腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，早期發(fā)生休克，則為診斷腹內(nèi)臟器損傷提供重要依據(jù)。選用的輔助檢查方法要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：①腹腔穿刺是早期診斷的重要手段，診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%。②有效的輔助檢查如X線檢查膈下游離氣體，對(duì)腹腔臟器損傷具有重要的診斷意義。③超聲波檢查。簡(jiǎn)便迅速，疑有肝、脾、腎、胰損傷和腹腔血腫、積液等均有利于診斷，必要時(shí)反復(fù)作動(dòng)態(tài)觀察。④尿鏡檢查有紅細(xì)胞，有助于泌尿系統(tǒng)損傷的診斷。⑤脈率快，脈壓差縮小發(fā)生較早，休克指數(shù)＞0.5是內(nèi)出血早期診斷的重要指征之一。

1.3 治 療

1.3.1 手術(shù)方法

手術(shù)探查指征：①有明顯腹膜炎者。②腹腔穿刺陽性者。③紅細(xì)胞、血紅蛋白進(jìn)行性下降者。④休克難以用其他并發(fā)傷解釋者。

1.3.2 手術(shù)方式

要有良好的麻醉。切口應(yīng)選擇能迅速進(jìn)入腹腔，接近損傷臟器、有利于探查又便于延長(zhǎng)為宜。進(jìn)腹后，先止血、后修補(bǔ)的原則，先探查實(shí)質(zhì)性臟器，再探查空腔臟器。對(duì)腹腔內(nèi)多臟器損傷，應(yīng)先填塞或關(guān)閉裂口防止外溢，再做修補(bǔ)的原則。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)的多器官功能障礙綜合癥（MODS）的處理

①迅速消除損傷的病因，有效地控制和處理原發(fā)病，尤其是對(duì)嚴(yán)重感染和復(fù)合創(chuàng)傷的控制。②保證組織氧輸送，必要時(shí)輸入足量的新鮮血，補(bǔ)充足夠的血容量，維持正常血氧飽和濃度。③控制感染、抗需氧菌和抗厭氧菌抗生素合理應(yīng)用。④腹腔灌洗液清洗腹腔；對(duì)胃、腸、膽穿孔或損傷破裂，大范圍腸壞死或穿孔已有腸內(nèi)容物溢出或外溢者，應(yīng)做全面的腹腔清洗，以減少壞死組織、細(xì)菌總數(shù)并稀釋毒素。⑤抗休克：此類患者術(shù)前常出現(xiàn)休克，或術(shù)中可導(dǎo)致休克加重。除補(bǔ)充血容量外可用多巴胺，必要時(shí)加阿拉明抗休克。⑥加強(qiáng)支持療法：術(shù)后不宜過早進(jìn)餐，用靜脈補(bǔ)液。使用蛋白、血漿保證足夠熱量，以及給予維生素和微量元素的補(bǔ)充，根據(jù)血生化和血?dú)夥治觯⒁馑?、電解質(zhì)平衡，達(dá)到出入量平衡。⑦防治并發(fā)癥。奧美拉唑或洛賽克靜脈注射以防應(yīng)激性潰瘍，注意防止水、電解質(zhì)酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境的失調(diào)。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

本組中保守治療5例，死亡2例，治愈8例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的治療

術(shù)后出現(xiàn)肺水腫2例，進(jìn)行積極對(duì)癥治療；出現(xiàn)切口感染3例，給予清創(chuàng)縫合和抗菌素治療，均痊愈。

3 討 論

3.1 兒童腹部閉合性損傷的特點(diǎn)和接診的注意事項(xiàng)

①兒童對(duì)危險(xiǎn)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，不能做到自我保護(hù)，容易出現(xiàn)腹部閉合性損傷。②由于兒童對(duì)沖擊力吸收的面積和體積相對(duì)較小，傳遞的能量較高，加之腹部肌肉發(fā)育不完善，不能很好地抵抗外部沖擊力，出現(xiàn)閉合性損傷的機(jī)會(huì)較大。③肋骨、胸廓等部位具有保護(hù)上腹部臟器的作用，因其鈣化程度較低且比較柔韌，易損傷肝臟和脾臟。④兒童或其家長(zhǎng)忽視受到損傷部位，沒有得到及時(shí)救治，致使失去了最佳治療時(shí)機(jī)。⑤兒童的血液循環(huán)容量較少，當(dāng)內(nèi)臟損傷且出血量比較多時(shí)，特別是肝臟損傷患兒，可造成嚴(yán)重失血，可能在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，從而導(dǎo)致死亡。⑥一旦患兒出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛不明顯，體征不典型。⑦受傷后，兒童可因焦慮、恐懼和疼痛導(dǎo)致哭鬧，胃擴(kuò)張，可因腹肌緊張影響到腹部病情的正確評(píng)估。加之年齡較少患兒不能準(zhǔn)確地?cái)⑹霾∈泛桶Y狀以及不典型腹部體征，往往很難做出術(shù)前診斷。此時(shí)，必須借助必要的輔助檢查。

總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在接診兒童腹部閉合性損傷患者時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：①接診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問患者或其家屬和目睹者（不能敘述者），受傷的時(shí)間、經(jīng)過和經(jīng)治情況以及受傷后的癥狀，以準(zhǔn)確判斷病情。對(duì)患兒全身和腹部體征要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，特別要注意觀察有無休克的前期改變，有無腹膜炎體征。當(dāng)腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷時(shí)，常因大出血致使出現(xiàn)失血性休克，休克程度與失血量和失血程度有密切關(guān)系。此時(shí)可表現(xiàn)為口渴、煩躁或表情淡漠，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，脈搏快且弱，血壓下降，皮膚、口唇、瞼結(jié)膜蒼白等，短時(shí)間內(nèi)腹部膨隆，出現(xiàn)腹痛、腹脹。經(jīng)過短時(shí)間抗休克治療后，患兒的血壓往往仍然持續(xù)家底，休克不能及時(shí)得到緩解。當(dāng)出現(xiàn)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷時(shí)，首先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是腹痛，當(dāng)空腔臟器如胃腸道、膽道等破裂時(shí)，可因消化液、膽汁、血液等刺激腹膜而出現(xiàn)腹膜刺激征，出現(xiàn)劇烈的腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等表現(xiàn)，并逐漸發(fā)熱、腹脹、腸鳴音消失。兒童腹部閉合性損傷的著力部位是早期腹痛最明顯部位，也是臟器損傷的部位。除非患者得到正確處理，否則癥狀會(huì)逐漸加重，甚至可蔓延到整個(gè)腹部。②一旦明確診斷了伴有休克、腹膜刺激征的腹腔臟器閉合性損傷患者，此時(shí)應(yīng)抓緊時(shí)間進(jìn)行緊急搶救，不必再行X線檢查等輔助檢查，以免延誤救治時(shí)間和救治時(shí)機(jī)。如不能明確診斷，且傷情允許，可選擇性地進(jìn)行胸片、平臥位及左側(cè)腹部平片等X線檢查，以做出正確診斷雖然。立位腹部平片有較高的臨床診斷價(jià)值，但對(duì)危重患兒卻不適用。腹腔游離氣體是空腔臟器破裂的證據(jù)，表現(xiàn)為隔下新月形陰影。X線檢查對(duì)于實(shí)質(zhì)性臟器損傷診斷意義不大，B超、CT檢查對(duì)于實(shí)質(zhì)性臟器損傷及其范圍程度有重要診斷價(jià)值。③B超、CT為無創(chuàng)性檢查，能確定臟器外形、大小及腹腔內(nèi)有無積液、血腫、并可定位，如果發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)腹腔積液明顯增加，則有剖腹探查指征。④腹腔穿刺術(shù)及腹腔灌洗是一種安全有效的方法。腹腔穿刺常選部位是左側(cè)或右側(cè)“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”，實(shí)際操作時(shí)以20mL注射器連接7號(hào)針頭刺入腹膜腔，之后依據(jù)肉眼觀察抽出物的性狀、顏色、內(nèi)容等具體情況做出診斷。肉眼觀察不能肯定明確診斷者，可在顯微鏡下檢查。對(duì)呈現(xiàn)陰性者，但又懷疑腹內(nèi)臟器損傷時(shí)，可行診斷性腹腔灌洗術(shù)檢查，以明確診斷。

3.2 腹腔灌洗液

有下列情況之一，即為陽性：①肉眼血性液；②有膽汁或腸內(nèi)容物；③RBC總數(shù)＞0.1×1012/L；④WBC總數(shù)＞0.5×109/L；⑤淀粉酶（索氏法）＞100u/100mL；⑥涂片見革蘭氏染色菌或鏡下可見膿細(xì)胞；⑦血常規(guī)檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積下降是腹腔內(nèi)失血的表現(xiàn)；⑧腹腔鏡檢查準(zhǔn)確率高于彩超和CT檢查。

通過本組10例兒童腹部閉合性創(chuàng)傷的診斷和救治，我們認(rèn)為導(dǎo)致患兒死亡的最主要原因是實(shí)質(zhì)性臟器損傷后的內(nèi)出血，另外一個(gè)重要原因是延誤診治空腔臟器損傷。因此，臨床實(shí)踐中，成功救治此類患者的關(guān)鍵是，及時(shí)做到早期診斷、早期治療，積極處理其他嚴(yán)重的合并傷、并發(fā)癥。