李 豐

（河南省周口市中心醫(yī)院普通外科，河南 周口 466000）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）屬于消化道的間葉源性腫瘤，常存在c-Kit基因和血小板源性生長(zhǎng)因子基因德突變，多含梭形、上皮形或多形性細(xì)胞，是較為少見的消化道腫瘤，但同時(shí)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，具有非定向分化的特征[1]。由于腫瘤細(xì)胞獨(dú)立起源于胃腸道的間質(zhì)干細(xì)胞，其預(yù)后不同于胃腸道的其他常見腫瘤，表現(xiàn)為臨床無(wú)特異癥狀、術(shù)前診斷困難、治療復(fù)雜多變。周口市中心醫(yī)院2002年至2009年共收治GIST患者30例，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析其臨床資料，旨在探討GIST的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例，其中男性16例，女性14例；年齡31～72歲，中位年齡43歲。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為胃腸道間質(zhì)瘤。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者癥狀和體征表現(xiàn)為消化道出血18例（60%），其中消化道出血患者中伴腹痛伴8例；患者出現(xiàn)腸梗阻6例（20%），5例為不完全腸梗阻；體檢可觸及腹部腫塊5例（16.7%）；1例患者出血量較大，出現(xiàn)失血性休克。

1.3 檢查與術(shù)前診斷

本組患者術(shù)前行胃鏡檢查14例，其中10例顯示黏膜下腫瘤，2例經(jīng)病理確診為GIST。消化道鋇餐造影檢查11例，其中9例顯示胃腸道黏膜下腫塊征象，胃或腸腔不同程度偏心性狹窄，呈部分外壓性改變，3例顯示胃腸黏膜破壞，2例表現(xiàn)為病變段腸管不完全梗阻。16層螺旋CT檢查26例、陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)25例（96.2%），其中20例考慮可能胃間質(zhì)瘤、4例考慮十二指腸腫瘤、1例考慮升結(jié)腸腫瘤，CT影像均表現(xiàn)為胃腸道壁內(nèi)的軟組織腫塊，邊界清楚，腫塊多呈向腔外生長(zhǎng)，形態(tài)不規(guī)則，多伴有不規(guī)則壞死或鈣化。漏診1例術(shù)中證實(shí)為空回腸交界處間質(zhì)瘤。

1.3 手術(shù)治療

本組30例患者均接受開腹手術(shù)治療，其中1例因高齡體弱，腫瘤浸潤(rùn)固定僅取活檢術(shù)，余29例為根治性間質(zhì)瘤手術(shù)切除，其中2例由于腫瘤較大并彌漫位于胃小彎側(cè)而行全胃切除術(shù)，胃大部切除術(shù)15例，胃部分楔形切除術(shù)4例，切緣均距腫瘤均2cm以上；十二指腸3、4段及近端部分空腸切除術(shù)4例，部分小腸切除術(shù)2例，右半結(jié)腸切除術(shù)1例。

2 結(jié) 果

2.1 病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果

本組病例標(biāo)本光鏡下觀察，依據(jù)細(xì)胞形態(tài)結(jié)合以前分類標(biāo)準(zhǔn)分為3型。①梭形細(xì)胞型22例（73.3%）：表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞多呈梭形、紅染、胞漿較稀少，核長(zhǎng)呈束狀、桿狀或呈欄柵狀。②上皮樣細(xì)胞型4例（13.3%）：表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞體積較肥大、胞漿較豐富透亮、形態(tài)不一，核仁明顯、多呈彌漫片狀或巢狀排列。③混合型4例（13.4%），該型表現(xiàn)為以上二者的共同特征，梭形及上皮樣腫瘤細(xì)胞同時(shí)存在。切除標(biāo)本均行免疫組織化學(xué)病理檢測(cè)，其中酪氨酸激酶受體CD117陽(yáng)性29例，陽(yáng)性率為96.67%；造血干細(xì)胞抗原CD34陽(yáng)性21例，陰性9例，陽(yáng)性率為70%；CD117、CD34二者均陽(yáng)性病例者21例，陽(yáng)性率為70%。

2.2 近期療效及預(yù)后

本組手術(shù)中及圍手術(shù)期均無(wú)死亡病例，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均治愈或好轉(zhuǎn)出院。本組30例患者中成功隨訪24例，隨訪率80%，隨訪時(shí)間6個(gè)月～7年，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月。隨訪發(fā)現(xiàn)死亡4例，均為惡性間質(zhì)瘤患者，死于肝臟廣泛轉(zhuǎn)移3例，營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì)1例；5例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者進(jìn)行了再次手術(shù)治療，隨訪至今患者仍然存活。

3 討 論

Mazur等[2]于1983年首先提出“胃腸間質(zhì)瘤”概念，發(fā)現(xiàn)其源于消化道肌層內(nèi)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，又稱Cajal的間質(zhì)細(xì)胞源性，該腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為無(wú)平滑肌分化又無(wú)神經(jīng)源性分化的抗原表達(dá)和超微結(jié)構(gòu)，而是一種非定向分化的間質(zhì)性腫瘤。胃腸間質(zhì)瘤在人群中總的發(fā)病率為1～2/10萬(wàn)人，占全部胃腸道腫瘤的1%～4%。胃腸道間質(zhì)瘤最常發(fā)生于胃（60%～70%），其次為小腸（20%～30%），結(jié)直腸僅占5%，而食管低于5%，偶可發(fā)生于腸系膜、腹膜后、網(wǎng)膜等間葉組織。胃腸間質(zhì)瘤患者無(wú)性別顯著差異，患者常見發(fā)病年齡為45～65歲，40歲以前少見，但發(fā)病年齡越小，腫瘤細(xì)胞惡性的可能就越高[3-5]；小腸間質(zhì)瘤尤以女性稍多，基本無(wú)家族聚集現(xiàn)象[6]。胃腸間質(zhì)瘤不包括一些與c-kit基因突變有關(guān)的綜合征（如卡奈綜合征）及多發(fā)性間質(zhì)瘤，該部分患者除胃腸道癥狀以外，同時(shí)伴有為：吞咽困難、皮膚色素沉著、Cajal細(xì)胞及腸肌層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的增生、神經(jīng)纖維瘤等；胃腸間質(zhì)瘤診斷雖然不包括該類患者，但該類患者再發(fā)GIST的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增大[7]。

由于胃腸間質(zhì)瘤發(fā)病部位隱蔽、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，GIST的術(shù)前診斷仍較困難。臨床表現(xiàn)主要為嘔血、黑便、腹部不適、飽脹感、腹痛、腹部腫塊等非特異性癥狀，亦可有惡心、嘔吐、食欲下降，梗阻及體質(zhì)量下降等癥狀和癥狀。

診斷GIST常用的術(shù)前器械及實(shí)驗(yàn)室檢查方法較多，主要有消化道造影、超聲檢查、消化內(nèi)鏡以及超聲內(nèi)鏡檢查、多層螺旋CT、磁共振掃描、選擇或超選擇性數(shù)字減影血管造影等。超聲內(nèi)鏡通過(guò)結(jié)合超聲和內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)，能很好的對(duì)胃腸間質(zhì)瘤進(jìn)行定位及大小范圍的檢查，并可判別腫瘤病灶的范圍和浸潤(rùn)深度；超聲內(nèi)鏡下結(jié)合穿刺活檢，可明顯提高術(shù)前胃腸間質(zhì)瘤的病理確診率，是現(xiàn)在術(shù)前診斷的主要可靠方法。螺旋CT增強(qiáng)掃描有很高的空間和時(shí)間分辨率，有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑超過(guò)1cm的病灶，可較清楚顯示腫瘤大小、密度、形態(tài)以及與周圍臨近臟器浸潤(rùn)的關(guān)系或者發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶。選擇性或超選擇性腹腔動(dòng)脈造影對(duì)血供豐富的胃腸間質(zhì)瘤有較高的診斷價(jià)值，可用于合并消化道出血的胃腸間質(zhì)瘤患者，可部分定位診斷和血管暫時(shí)栓塞治療，但較難對(duì)病變作出進(jìn)一步確切的定性診斷，而且是一有種創(chuàng)傷性的檢查手段，現(xiàn)在臨床應(yīng)用相對(duì)較少。

病理免疫組織化學(xué)檢查在GIST的診斷中尤為重要的無(wú)創(chuàng)檢查，并具有相對(duì)的特異性和可重復(fù)性。GIST的免疫表型比較獨(dú)特，最具特征性的免疫標(biāo)志物為CD117，其陽(yáng)性率可高達(dá)98%～100%。CD34常表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞，但是在腫瘤細(xì)胞也高度過(guò)表達(dá)，是胃腸間質(zhì)瘤患者的另一個(gè)檢測(cè)標(biāo)志物，腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)率可達(dá)62%～75%，在CD117陽(yáng)性時(shí)可與SMA聯(lián)合檢測(cè)作為胃腸間質(zhì)瘤診斷的補(bǔ)充參考。當(dāng)患者的臨床表現(xiàn)以及腫瘤組織學(xué)特征都符合胃腸間質(zhì)瘤表現(xiàn)時(shí)，CD117陽(yáng)性時(shí)即能術(shù)前明確診斷，但有小部分胃腸間質(zhì)瘤患者腫瘤細(xì)胞陰性表達(dá)CD117。Tzen 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于CD117陰性的胃腸間質(zhì)瘤患者，通過(guò)聯(lián)合基因檢測(cè)c-KIT基因和外顯子突變，仍可以再次發(fā)現(xiàn)其中的35%患者，明顯提高術(shù)前確診率。

外科手術(shù)治療仍然是胃腸道間質(zhì)瘤的唯一一個(gè)可以根治的方法。由于胃腸道問(wèn)質(zhì)瘤區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極低，手術(shù)區(qū)域性淋巴結(jié)清掃不但沒(méi)能提高治愈率、反而會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，所以沒(méi)有必要行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。腫瘤局部廣范圍切除應(yīng)該是治療胃腸道間質(zhì)瘤的最主要手術(shù)方式，但又區(qū)別于一般疾病的外科手術(shù)治療。由于胃腸間質(zhì)瘤僅有一層很薄的包膜，且存在一定張力，術(shù)中稍用力觸碰即可能造成腫瘤被膜破潰。尤其是小腸間質(zhì)瘤常可以外向性生長(zhǎng)，多懸掛于小腸壁或其系膜上，如果腫瘤被膜破潰，易可能導(dǎo)致間質(zhì)瘤腹腔廣泛播散種植。因此，胃腸間質(zhì)瘤外科手術(shù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)不過(guò)多觸摸探查瘤體本身，即行非接觸性腫瘤切除手術(shù)原則。如果腫瘤被膜即將破潰，可用紗布?jí)|或者乳膠手套等隔離物覆蓋腫瘤表面及其附近，并縫合于消化道壁或其系膜上，或用生物膠噴灑至腫瘤表面，防止醫(yī)源性的腫瘤細(xì)胞種植播散[9]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡或消化道內(nèi)鏡下的胃腸間質(zhì)瘤微創(chuàng)手術(shù)治療效果也有了進(jìn)一步提高。腔鏡手術(shù)治療不但可以明確術(shù)前診斷，同時(shí)降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減輕了患者創(chuàng)傷，并且患者治愈率與普通開腹手術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，在GIST治療中存在明顯的優(yōu)勢(shì)，是胃腸間質(zhì)瘤治療的新方向。

隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，分子靶向治療藥物的出現(xiàn)使得胃腸道間質(zhì)瘤治療有可能進(jìn)入以外科手術(shù)治療為主，并配合個(gè)體化應(yīng)用靶向分子藥物綜合治療的時(shí)代。Joensuu等[10]首次應(yīng)用伊馬替尼成功治療胃腸間質(zhì)瘤，該藥是選擇性小分子酪氨酸激酶抑制劑，可選擇性地抑制胃腸間質(zhì)瘤細(xì)胞的c-Kit酪氨酸激酶，從而阻斷其介導(dǎo)的細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，同時(shí)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡而起到治療性的作用，但由于分子選擇特異性，并非所有胃腸間質(zhì)瘤患者都有效。

總之，胃腸道間質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷應(yīng)綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、輔助儀器檢查及病理學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢驗(yàn)等方法，其中免疫組織化學(xué)檢測(cè)對(duì)術(shù)前確診胃腸間質(zhì)瘤尤為重要。目前外科手術(shù)治療仍然是胃腸道間質(zhì)瘤最主要的根治性治療方法，隨著藥物特異性的提高，分子靶向性藥物將能進(jìn)一步提高GIST的治療效果。參考文獻(xiàn)

[1]Miettinen M,Sobin LH,Sarlomo Rikal M,et a1.Immunohistochemieal spectrum of GISTs at different sites and their differential diagnosis with a reference to CDl17[J].Mod Pathol,2000,13(10)：1134-1142.

[2]Mazur MT,Clark HBI.Gastricstromal tumors;reappraisal of histogenesis[J].Am J Surg Pathol,1983,7(6)：507.

[3]Miettinen M,Sobin LH,Lasota J.Gastrointestinalstromal tumors of the stomach：a clinicopathologic,immunohistochemical,and molecular genetic studyof 1765 cases with long-term follow-up[J].Am J Surg Pathol,2005,29(1)：52-68.

[4]王全紅,王金桃,喬英,等.胃腸道間質(zhì)瘤影像診斷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：2-78.

[5]Miettinen M,Makhlouf H,Sobin LH,et al.Gastrointestinal stromal tumors of the jejunum and ileum：a clinicopathologic,immunohistochemical,and molecular genetic study of 906 cases before imatinib with long-term follow-up[J].Am J Surg Pathol,2006,30(4)：477-489.

[6]Cichoz-Lach H,Kasztelan-Szczerbińska B,S?omka M.Gastrointestinal stromal tumors：epidemiology,clinical picture,diagnosis,prognosis and treatment[J].Pol Arch Med Wewn,2008,118(4)：216-221.

[7]Yantiss RK,Rosenberg AE,Sarran L,et al.Multiple gastrointestinal stromal tumors in type I neurofibromatosis：a pathologic and molecular study[J].Mod Pathol,2005,18(4)：475-484.

[8]Tzen CY,Wang JH,Huang YJ,et a1.Incidence of gastrointestinal stromal tumor：a retrospective study based on immunohistochemieal and mutational analyses[J].Dig Dis Sci,2007,52(3)：792-797.

[9]于威,王磊,劉銅軍.胃腸道間質(zhì)瘤的診治體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,28(1)：13-15.

[10]Joesuu H,Robeters PJ,Sarlomo-Rikala M,et al.Effect of the tyrosine kinase inhibitor ST [J].N Engl J Med,2001,344(14)：1052-1056.