李守波 王秀芹 高春民

（山東省濰坊濱海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，山東 濰坊 262737）

食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口-胸主動(dòng)脈瘺是一種少見而兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，積極研究預(yù)防和治療措施十分必要。本文報(bào)道濰坊濱海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院首例出現(xiàn)該并發(fā)癥病例的診治體會(huì)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析。對(duì)該并發(fā)癥的臨床特征、診斷方法、外科治療及預(yù)防措施等進(jìn)行討論。

1 臨床資料

患者男性，56歲。因進(jìn)行性吞咽困難1個(gè)月余入院。2001年曾有原發(fā)性高血壓病史，入院診斷為胸下段食管癌。

于2009年7月9日全麻下行食管癌根治術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于食管下段，長(zhǎng)約3cm，寬約2cm，厚約1.5cm，浸透到食管肌層。切除腫瘤后于主動(dòng)脈弓下以25mm強(qiáng)生吻合器作食管-胃端側(cè)吻合。術(shù)中規(guī)范清掃氣管隆突下及胃左動(dòng)脈旁等各組淋巴結(jié)。術(shù)后病理報(bào)告示：食管腫塊型高分化鱗癌，累及肌層。術(shù)后恢復(fù)順利，能順利進(jìn)食流質(zhì)，無不適。7月28日食管吞鋇檢查示術(shù)后見左側(cè)胸腔胃，吻合口顯示尚好。7月28日晚患者解柏油樣便6次，7月29日凌晨嘔吐暗紅色血性液1次，量約100mL，患者血壓、脈搏平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，腸鳴音無亢進(jìn)。考慮上消化道出血，予禁食，止血藥物、抑酸藥物靜滴，急查血常規(guī)正常，密切關(guān)注病情變化。7月29日晚9時(shí)突然嘔吐大量鮮紅色血性液約800mL，血壓降低、脈搏增快，急插胃管接負(fù)壓引流瓶引出暗紅色液約500mL，并予止血藥物靜滴，輸血等對(duì)癥處理，晚11時(shí)嘔吐癥狀加重，不斷嘔出鮮紅色血液及血塊。急診行剖胸探查術(shù)，術(shù)中見胸胃擴(kuò)張明顯，張力高，打開胃腔后有大量血滲出，清理血塊后見吻合口水平有一血柱噴出，出血迅猛，先指壓止血，仔細(xì)分離胃與胸主脈之粘連，充分暴露胸主動(dòng)脈，見主動(dòng)脈弓下2cm胸主動(dòng)脈左前側(cè)壁有一約0.5cm破裂口，位于吻合口水平，周圍可見吻合釘。用3-0 prolerg號(hào)線縫扎3針后止血。將胃及食管殘端徹底游離，將食管游離至弓上，用25號(hào)吻合器行弓上胃食管端側(cè)吻合。胃原吻合口縫合加包埋。術(shù)中大量輸血，輸紅細(xì)胞懸液48U.術(shù)畢血壓回升，送ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后予抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持及各種對(duì)癥處理。8月2日患者再次嘔大量鮮血，考慮胸主動(dòng)脈再次破裂出血。全麻下再次行胸主動(dòng)脈破裂修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)中見在原破裂口上方0.5cm處又一約0.8cm新破口。予3-0 prolerg號(hào)線+巴德補(bǔ)片線扎一針后破口縮小，用Peter氏鉗阻斷主動(dòng)脈弓，約5分鐘，用15號(hào)雙腔尿管帶導(dǎo)絲從破裂口插入，注入生理鹽水5mL擴(kuò)張水囊后壓迫止血。再予3-0 prolerg號(hào)線+兩塊修補(bǔ)好的約0.3cm×0.8cm巴德補(bǔ)片圍繞破口作荷包縫合，結(jié)扎后止血。并予生物蛋白膠噴涂修補(bǔ)好破口表面。修補(bǔ)好后血壓回升。術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液20U。術(shù)畢送ICU監(jiān)護(hù)，并予呼吸機(jī)輔助呼吸、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持及各種對(duì)癥處理。 8月20日拔出氣管插管，8月24日返回普通病房。8月27日下午2時(shí)30分患者再次嘔鮮血約50mL，胃管引出約150mL鮮血，予止血、輸血等對(duì)癥處理。8月28日下午2時(shí)患者嘔血不止，口腔、鼻腔、胃管均有鮮血溢出，并有便血。逐漸昏迷，呼吸減慢至停止，經(jīng)搶救無效，死亡。

2 討 論

食管癌切除術(shù)后吻合口-胸主動(dòng)脈瘺發(fā)生率較低，但后果惡劣，很少有搶救成功者，常因致命性上消化道大出血而死亡。在發(fā)生率上Roux報(bào)道為2.4%，黃國(guó)俊報(bào)道0.5%，邵令方報(bào)道為 0.1%[1]。 國(guó)外文獻(xiàn)亦僅見個(gè)別搶救生存者[2]。

2.1 致病因素

①吻合口瘺、膿胸，致與之相鄰的主動(dòng)脈被感染和受消化液直接侵蝕。所以，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺者，尤應(yīng)警惕。②吻合口處吻合釘與高壓搏動(dòng)的主動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間地接期摩擦、壓迫，使管壁受損而與吻合口穿通[1]。③吻合口處食管或胃壁發(fā)生潰瘍穿孔，侵蝕主動(dòng)脈致破裂[3]。但發(fā)生潰瘍機(jī)制不明。④術(shù)中損傷主動(dòng)脈，包括分離時(shí)損傷、術(shù)中縫合時(shí)損傷等[3]。⑤放射線損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道，大劑量放療可造成主動(dòng)脈壁損傷[4]；衛(wèi)功銓等[5]指出放射治療和主動(dòng)脈穿孔的因果關(guān)系不能完全否定。本例患者發(fā)病的原因可能為①或②。

2.2 臨床表現(xiàn)

有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)至出血時(shí)間為9d~7個(gè)月，因?yàn)橹鲃?dòng)脈壁的摩擦及侵蝕受損需要一個(gè)過程。在致命性大出血前，多數(shù)患者有警示性少量出血。時(shí)間最短為嘔血后立即死亡，最長(zhǎng)為5d。大多數(shù)為嘔血后5h內(nèi)死亡[6]。本例患者第3次嘔血后28h死亡。有的患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短，并有持續(xù)性高熱。

2.3 診斷

吻合口-胸主動(dòng)脈瘺的診斷難度較大，臨床對(duì)高度懷疑者應(yīng)立即行剖胸探查術(shù)，以明確診斷。動(dòng)脈造影、胸部CT增強(qiáng)掃描等檢查雖可能明確診斷，但多因病情危急無法進(jìn)行。因此對(duì)于食管癌切除術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺或不明原因發(fā)熱，并有警示性出血者，應(yīng)高度懷疑此并發(fā)癥。

2.5 治療與預(yù)防

此并發(fā)癥可引起致命性大出血。保守治療均不能挽救患者生命。有學(xué)者提倡力爭(zhēng)二次進(jìn)胸探查或在低溫體外循環(huán)條件下，對(duì)瘺口小的直接縫合修補(bǔ)，無法修補(bǔ)的行主動(dòng)脈瘺切除人工血管移植。但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高。文獻(xiàn)報(bào)道罕有救治存活。本例患者食管癌根治術(shù)術(shù)后兩次大出血均手術(shù)修補(bǔ)瘺口成功（兩次瘺口部位不同），第一次直接縫合瘺口，第二次阻斷胸主動(dòng)脈血流補(bǔ)片修補(bǔ)，但患者出現(xiàn)第三次大出血死亡。本例患者第一次大出血后吻合部位由食管胃主動(dòng)脈弓下吻合改為弓上吻合，但患者修補(bǔ)術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)大出血，是否改為頸部吻合會(huì)可能避免尚有待進(jìn)一步證實(shí)。

盡管二次開胸能挽救一些患者生命，但成功率甚低 ，所以對(duì)此并發(fā)癥采取措施預(yù)防其發(fā)生至關(guān)重要，針對(duì)發(fā)病原因可試行下列預(yù)防措施：①食管癌切除后，盡量在主動(dòng)脈弓上方作吻合，不作弓前或緊靠弓下緣的吻合。術(shù)中亦可選用大網(wǎng)膜使之與主動(dòng)脈隔開或?qū)⑽呛峡诠潭▋舍樤谏峡v隔胸膜，避免二者直接接觸。②加強(qiáng)無菌操作，提高吻合技術(shù)，減少吻合口瘺及膿胸的發(fā)生，一旦發(fā)生應(yīng)積極有效地治療吻合口瘺。③避免對(duì)主動(dòng)脈壁的損傷，對(duì)主動(dòng)脈壁有損傷的要采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。④盡量避免吻合口區(qū)質(zhì)硬支撐物長(zhǎng)期滯留，發(fā)生吻合口狹窄時(shí)選用軟質(zhì)擴(kuò)張器械。吻合口瘺合并慢性膿胸時(shí)食管支架的使用要慎重。⑤加強(qiáng)術(shù)后隨訪，積極處理反流性食管炎、潰瘍病，尤應(yīng)避免長(zhǎng)期服用消炎鎮(zhèn)痛藥物，必需使用者宜選擇保護(hù)胃黏膜藥物，并行定期上消化道檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)處理胸腔胃潰瘍。

[1] 邵令方,王其彰.新編食管外科學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社,2002：688-689.

[2] Cronen P,Snow N,Nightingale N,et a1.Aortoesophageal fistula secondary to reflux esophagitis[J].Ann Thorac Surg,1982,33(7)：78-80.

[3] 周海鵬,范大梅.瘺外科學(xué)[M] .南京：南京大學(xué)出版社,1992：42-43.

[4] 王其彰.食管外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：702-703.

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[6] 李輝.現(xiàn)代食管外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2004：457-458.