曾祥英

（四川省達縣人民醫(yī)院外科，四川 達州 635000）

循證護理是循證醫(yī)學(xué)在護理學(xué)領(lǐng)域的重要就應(yīng)用，是護理研究和 護理實踐的有機結(jié)合，是遵循證據(jù)的護理科學(xué)。是一種科學(xué)、有效地提高護理實踐的方法[1]。神經(jīng)外科患者因神經(jīng)受損、昏迷至呼吸困難、舌根后墜、咳嗽反射減弱或消失、排痰困難，危重患者搶救時行氣管切開可及早開放氣道，以保持呼吸道通暢，運用循證護理，對氣管切開患者，實施有效的護理措施，可以最大限度的預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復(fù)。

1 臨時資料

選擇2009至2010年行氣管切開術(shù)的患者共55例，其中男38例，女17例，腦出血27例，重型腦傷23例，頭胸腹聯(lián)合傷5例，均由于昏迷呼吸困難，舌根后墜、痰多不易吸出，氧飽和度低于90%行氣管切開術(shù)。

2 循證方法

2.1 確定問題

氣管切開術(shù)后患者氣道直接與外界相通，使呼吸道黏膜干燥、分泌物潴留，病原微生物容易進入呼吸道，再加上患病使機體抵抗力下降，易誘發(fā)各種并發(fā)癥，所以最重要的護理措施是減少并發(fā)癥，確定需要循證的護理問題：適時吸痰、氣囊管理、氣道濕化、并發(fā)癥的預(yù)防、心理護理。

2.2 尋找循證支持

根據(jù)患者的情況，通過查詢相關(guān)文獻數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)尋找氣管切開術(shù)后護理方面的文獻，對資料的實用性進行分析，并將所獲得的證據(jù)和需要實施的護理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗及患者的需求相結(jié)合，制訂并實施護理計劃。

3 循證護理的應(yīng)用

3.1 適時吸痰

循證：長期頻繁吸痰易導(dǎo)致呼吸道潰瘍、出血和黏膜損傷[2]。護理措施：當患者出現(xiàn)呼吸困難、咽喉部痰鳴音明顯、雙肺呼吸音減弱、嗆咳，氣管套管口出現(xiàn)分泌物，血氧飽和度下降等情況下進行吸痰。在吸痰的過程中易出現(xiàn)低氧血癥，因此在吸痰前后應(yīng)充分給氧。選擇合適的吸痰管，掌握好負壓和吸痰時機適時吸痰是保持氣道通暢和保護氣道黏膜的關(guān)鍵。

3.2 氣囊管理

循證：氣囊充氣后使氣管和套管間不漏氣，從而阻止口腔分泌物及胃內(nèi)容物反流誤入氣道。護理措施：臨時資料證明，有效的氣囊放氣有利于痰液的排出。放氣前應(yīng)先吸凈口腔內(nèi)的分泌物，并滴3～5mL生理鹽水或相應(yīng)的藥液在氣管套管內(nèi)以稀釋痰液?；颊呷⊙雠P位，吸痰-放氣-吸痰，或二人操作，邊吸痰邊放氣，再充氣。氣囊護理常規(guī)規(guī)定每4～6h放氣一次，每次3～5min，以避免長時間壓迫內(nèi)壁，引起黏膜缺血壞死。

3.3 氣道濕化

循證：氣管切開術(shù)后空氣直接進入下呼吸道，失去了上呼吸道的加溫、濕化和屏障等保護作用，使滯留在呼吸道的分泌物漸漸濃縮、干燥、阻塞管腔影響正常呼吸功能[3]。護理措施：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗，用生理鹽水加入相應(yīng)藥液進行霧化吸入，每天2～3次。霧化可將藥液變成氣霧，隨呼吸被吸到終末支氣管?；虺掷m(xù)濕化氣道：將配好的藥液同輸液一樣，掛在輸液架上，除去頭皮針的針頭，插入氣管套管內(nèi)，用調(diào)節(jié)器控制滴速，或用微量泵持續(xù)泵入，使氣道處于濕化狀態(tài)，痰液被稀釋，患者多能自行咳出，并減少吸痰次數(shù)。套管口覆蓋雙層無菌濕紗塊，以濕化吸入的空氣。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

3.4.1 切口感染

循證：氣管切開術(shù)中止血不徹底，導(dǎo)致傷口滲血，氣管套管口入泌物多未及時吸凈，污染切口。護理措施：保持切口局部皮膚敷料清潔干燥，每日常規(guī)用75%酒精消毒切口，更換無菌開口敷料，一旦敷料被污染應(yīng)及時更換，并及時吸凈管口分泌物，套管系帶也應(yīng)經(jīng)常更換，并酌情使用止血劑、抗生素。

3.4.2 肺部感染

循證：氣管切開后，氣道與外界直接相通，病原微生物進入呼吸道，或鼻飼時體位不當，導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流誤入肺，導(dǎo)致肺部感染。護理措施：嚴格限制探視及陪護制度，控制室內(nèi)人員流動，應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新，定時打開門窗進行通風(fēng)、消毒，并保持室內(nèi)溫度22～24℃，濕度60%～70%，鼻飼時應(yīng)抬高床頭15°～30°，鼻飼后應(yīng)保持該體位30～60min，并使用抗生素。

3.4.3 食管氣管瘺

循證：切開氣管軟骨時切入過深，穿入氣管后壁、損傷食管前壁、感染形成瘺口是致食管氣管瘺的常見原因，此外，不當?shù)臍夤芴坠芸稍斐蓺夤芮氨趬浩?，長時間壓迫導(dǎo)致黏膜缺血壞死、潰瘍可致瘺的形成。護理措施：本組病例中發(fā)生1例，進食時有食物從套管內(nèi)嗆出，應(yīng)及時檢查原因，如發(fā)生食管氣管瘺，早期應(yīng)禁食，應(yīng)改為靜脈高營養(yǎng)，后期可改為鼻飼。輕者用碘仿紗條填塞，可自愈，若瘺口較大，則需手術(shù)修補[4]。

3.4.4 氣管套管脫出

循證：氣管切開后因頸部組織腫脹消退，固定氣管套管系帶松弛，患者劇烈咳嗽致套管脫出，神經(jīng)外科患者因意識障礙，易抓脫套管。護理措施：經(jīng)常檢查固定套管系帶的松緊，患者煩躁不安時，可適當約束雙手，以防抓脫套管。如一旦抓脫套管，立即用氣管撐開鉗撐開切口，插入導(dǎo)管。

3.5 心理護理

循證：氣管切開給患者帶來巨大的痛苦和心理創(chuàng)傷，套管插入直接影響到患者的飲食和患者與家屬、醫(yī)護人員的交流，給患者帶來很大的心理壓力，往往導(dǎo)致煩躁、恐懼、抵觸等心理反應(yīng)[5]。護理措施：本組病例中有30例，經(jīng)過治療后意識逐漸清醒。患者在氣管切開后一般不能通過語言交流，但可以采取其他方式進行溝通，如書寫或眼神等。良好的溝通，是解決患者心理問題的最佳護理方法，在護理過程中進行有效的溝通，可以減輕患者的心理壓力，同時讓患者及家屬了解疾病的發(fā)展過程，使患者和家屬主動積極配合。

4 討 論

氣管切開是神經(jīng)外科患者保持呼吸道通暢的有效措施。神經(jīng)外科患者病情風(fēng)兇險、病死率、致殘率較高。循證護理應(yīng)用在神經(jīng)外科氣管切開術(shù)后護理實踐中，強化了護士學(xué)習(xí)的自覺性，在查閱大量相關(guān)專業(yè)資料后尋求與問題相關(guān)的研究文獻為依據(jù)，根據(jù)這些依據(jù)的有效性、可靠性、臨時應(yīng)用性、廣泛性，以患者實際相結(jié)合的護理措施，應(yīng)用于臨床，及時準確地解決護理過程中的問題，提高神經(jīng)外科患者的治愈率。

[1]周玉琴.我國循證護理實施的現(xiàn)狀分析與對策探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2006,14(4)：422-425.

[2]龔進紅,章琴,徐長玉.氣管損傷氣管切開術(shù)后呼吸道潰瘍出血護理16例[J].中國實用護理雜志,2004,20(4)：1415.

[3]王秀燕.應(yīng)用護理程序?qū)夤軗p傷氣管切開術(shù)后病人有效吸痰護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2007,4(2)：1864 1865.

[4]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998 480-483.

[5]楊小燕,徐珊.氣管切開護理技術(shù)進展[J].國外醫(yī)學(xué)護理分冊,2004,23(8)：339-340.