馬德?tīng)I(yíng) 管西亮 苑芳昌

（日照市人民醫(yī)院，山東 日照 276800）

橈骨頭粉碎骨折是相對(duì)少見(jiàn)的損傷，有關(guān)這方面的報(bào)道主要有手法復(fù)位外固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[1,2]以及橈骨頭切除人工假體置換等治療方式。我們自2007年9月至2010年8月，使用微型鋼板治療橈骨頭粉碎，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男4例，女1例，年齡18～55歲，平均32歲。致傷原因：摔傷4例，交通傷3例。術(shù)前均型患肘正側(cè)位X線片檢查、CT三維重建。其中Mason Ⅱ型5例，MasonⅢ型2例。其中2例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，1例合并肘關(guān)節(jié)后脫位。

1.2 手術(shù)方法

臂叢阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肢置于胸前，采用Kocher肘外側(cè)入路，通過(guò)肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙暴露肱橈關(guān)節(jié)，注意前臂旋前，保護(hù)橈神經(jīng)深支，切開(kāi)部分旋后肌及環(huán)狀韌帶即可顯露骨折的橈骨頭。使用克氏針預(yù)先復(fù)位固定骨折塊，然后根據(jù)橈骨頭骨折情況，將微型鋼板預(yù)彎，放置于安全區(qū)[2,3]，螺釘固定，注意螺釘?shù)姆较?，避免螺釘在橈骨頭內(nèi)同一平面交叉及穿透對(duì)側(cè)軟骨，旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)觀察活動(dòng)有無(wú)受限。沖洗手術(shù)切口后修復(fù)環(huán)狀韌帶，逐層縫合。2例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，行內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)。術(shù)后石膏固定。術(shù)后第2天進(jìn)行旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，術(shù)后3周去除石膏進(jìn)行屈伸功能鍛煉。

2 結(jié) 果

所有病例均得到隨訪，骨折均Ⅰ期愈合。根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定度和疼痛等指標(biāo)，按照Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估，優(yōu)2例，良3例，一般1例，差0例。

3 討 論

3.1 橈骨頭MasonⅡ、Ⅲ型骨折治療方法的選擇

橈骨頭的完整性對(duì)肘關(guān)節(jié)的功能具有重要意義，肱橈關(guān)節(jié)傳遞約60%的縱向載荷，前臂旋前時(shí)，橈骨頭可承擔(dān)90%的體質(zhì)量及30%的外翻應(yīng)力[3]。橈骨頭骨折伴關(guān)節(jié)面塌陷將減少傳導(dǎo)負(fù)荷的面積，減低關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性。當(dāng)肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，橈骨頭對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用更突出。對(duì)MasonⅡ、Ⅲ型骨折，傳統(tǒng)采用橈骨頭切除術(shù)式，術(shù)后出現(xiàn)橈骨長(zhǎng)度變短，橈骨上端空虛，肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)接觸消失，橈骨向近端移位，下尺橈關(guān)節(jié)半脫位或骨間膜增寬繼發(fā)肘腕關(guān)節(jié)和前臂疼痛[4]，肘關(guān)節(jié)僵硬、力量減低、肘外翻及尺神經(jīng)病變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此重建橈骨頭保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。非手術(shù)治療方法并發(fā)癥多，已少用。采用克氏針內(nèi)固定，固定不可靠，通常需要長(zhǎng)時(shí)間石膏外固定。近年來(lái)研究表明，人工置換橈骨頭臨床效果滿意，但其手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后依然可能出現(xiàn)肘腕、部疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，另外，橈骨頭結(jié)構(gòu)特殊，假體的設(shè)計(jì)尚有待于完善。MasonⅡ型骨折使用細(xì)螺釘、空心螺釘固定具有優(yōu)勢(shì)。

3.2 使用微型鋼板的優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)

微型鋼板經(jīng)常用于指趾骨等手足骨骨折內(nèi)固定，鋼板可塑性強(qiáng)，微小，厚度薄，根據(jù)這一特點(diǎn)，我們用于治療橈骨頭MasonⅡ、Ⅲ型骨折，減少螺釘使用數(shù)目并使固定牢固滿意，可早期功能鍛煉。橈骨頭在解剖上存在“安全區(qū)”，即在橈骨頭外側(cè)大約110°的范圍內(nèi)，其不與尺骨近端相關(guān)節(jié)，在此區(qū)域內(nèi)放置內(nèi)固定物，對(duì)前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)無(wú)明顯影響。我們認(rèn)為應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：①當(dāng)前臂位于中立位時(shí)，橈骨小頭前后位平分線的前65°和后45°之間為安全區(qū)，若不易確定，可小心旋轉(zhuǎn)前臂確認(rèn)。②盡可能選擇厚度薄的鋼板，根據(jù)骨折具體情況選擇適宜長(zhǎng)度及孔數(shù)的鋼板，使用前按橈骨頭形狀預(yù)彎。③存在橈骨頸骨折的情況可根據(jù)骨折線部位選擇縱向同時(shí)微型鋼板，同樣需預(yù)彎使鋼板與橈骨頸帖服。④鋼板必須放置于安全區(qū)以減少對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的影響。⑤修補(bǔ)橈骨環(huán)狀韌帶。⑦若存在橈骨頭內(nèi)側(cè)骨折，可于外側(cè)使用小拉力螺釘固定，注意勿穿出對(duì)側(cè)軟骨。

總之，使用微型鋼板治療橈骨頭MasonⅡ、Ⅲ型骨折是一種固定可靠、簡(jiǎn)便使用且預(yù)后較好的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用，但應(yīng)掌握手術(shù)的適應(yīng)癥。

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