ERCP在膽道疾病中的作用

張曉清 于永立

（內(nèi)蒙古鄂倫春旗克一河中心衛(wèi)生院，內(nèi)蒙古 鄂倫春旗 165468）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入對比劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，ERCP鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下膽管外引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)（ERBD）、內(nèi)鏡下膽管金屬支架置入術(shù)（EMBE）、內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)（EPBD）及內(nèi)鏡下細胞學(xué)檢查（ERBC）等等已成為診治膽道疾病的重要手段之一是目前公認的診斷膽道疾病的金標準[1]。筆者對ERCP這一技術(shù)近年來在肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后綜合征、肝外膽管癌等方面的診斷和治療的應(yīng)用情況做了個綜述，具體情況如下。

1 膽管結(jié)石

1.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石。它可以單獨存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是常見病，更重要的是由此引起的嚴重并發(fā)癥，B超檢查雖然作為肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選手段，但是對于肝內(nèi)膽管有無梗阻或者是肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布的情況，B超無法清楚了解到，ERCP能夠直接地、清晰地顯示膽道內(nèi)的造影圖像，對于膽道內(nèi)的結(jié)石分布情況可以一目了然，還可以觀察是否有合并膽道狹窄，對取石治療均有重要的臨床意義。麻樹人等[2]對283例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行ERCP，283例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，101例合并肝外膽管結(jié)石均一次取出，肝內(nèi)膽管結(jié)石一次完全取盡215例。余68例中，9例行鼻膽管注入中藥溶石治療1周，再行ERCP取盡結(jié)石；59例行肝內(nèi)膽管內(nèi)支架置入術(shù)，3個月后行ERCP取盡21例，37例結(jié)石未取盡，繼續(xù)留置膽管內(nèi)支架，無任何不適。33例合并肝內(nèi)膽管狹窄經(jīng)柱狀氣囊擴張治療治愈19例，14例行膽管內(nèi)支架支撐治療，19例合并肝內(nèi)膽管膿腫經(jīng)鼻膽引流治療膿腫消失。Anwar對58例肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者分別進行B超檢查和ERCP，發(fā)現(xiàn)B超檢查診斷率為69%，ERCP診斷率為98%，二者具有統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 膽總管結(jié)石

ERCP具有創(chuàng)傷小并發(fā)癥少、住院時間短、患者痛苦小的優(yōu)點，對于膽道手術(shù)后膽總管結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)的患者可疑避免再次進行創(chuàng)傷性的手術(shù)，為大多數(shù)患者所接受。對于膽總管結(jié)石的影像學(xué)診斷，B超和CT雖然在這方面具有一定的診斷價值，但是由于容易受到操作人員和患者胃腸道氣體的影響，使診斷的結(jié)果出現(xiàn)誤差。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)不但能夠清楚地診斷膽總管結(jié)石的存在，而且可以清晰低顯示結(jié)石的大小、部位、數(shù)目。鄧杰[3]觀察鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床療效，結(jié)果32例中ERCP取石成功29例，成功率90.6%；29例中LC成功28例，成功率96.6%。ERCP術(shù)后10例出現(xiàn)血、尿淀粉酶升高，1例出血，均經(jīng)治療后痊愈。LC術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。Yamaner S[4]等探討內(nèi)鏡對膽總管結(jié)石合并壺腹周圍憩室治療的價值，結(jié)果389例膽總管結(jié)石合并壺腹周經(jīng)十二指腸鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石283例臨床研究圍憩室的患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后膽總管結(jié)石取凈率為97.43%（379/389），內(nèi)鏡治療后無急性重癥胰腺炎，無出血和穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無1例死亡。李華[5]對274例膽總管結(jié)石進行ERCP取石，成功率100%。其中98例不切開乳頭括約肌取出結(jié)石，53例經(jīng)十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)后取石，52例采取經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開取石。其中168例一次性取石，35例經(jīng)2次取石成功。發(fā)生并發(fā)癥9例，占3.49%。

2 膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）

膽囊切除后綜合征也叫做膽囊摘除后遺癥、再發(fā)性膽道綜合征，由于膽囊切除后約有25%患者會出現(xiàn)右上腹疼痛、黃疸等癥狀，可一過性，也可持續(xù)存在。

ERCP不但對膽囊切除術(shù)后綜合征對較高的診斷率而且對膽囊切除術(shù)后綜合征的治療也很理想。朱云清[6]對46例膽囊切除術(shù)后綜合征患者中進行回顧性分析，其中42例（91.30%）成功膽道造影，確診膽管結(jié)石為26例，23例行內(nèi)鏡括約肌切開成功取石，成功率82.14%；確診十二指腸乳頭狹窄9例，均在ERCP下治療成功，確診胰頭癌2例、膽管癌2例、十二指腸乳頭癌2例，其中1例行膽道支架內(nèi)引流術(shù)取得成功。Nuehaus[7]對418例膽囊切除術(shù)后綜合征患者進行回顧性分析，其中成功行內(nèi)鏡的有403例，占全部的96.4%，163例患者被發(fā)現(xiàn)存在殘留結(jié)石，占全部的38.9%，發(fā)現(xiàn)膽道損傷的有44例，占全部的10.5%，膽管狹窄21例，占5.0%，乳頭狹窄36例，占8.6%，膽管漏44例，占10.5%，T管漏20例，占4.8%，惡性病變18例，占4.3%。金士毛等[8]認為，經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開取石術(shù)應(yīng)該根據(jù)結(jié)石的大小和位置來決定，盡量避免大切口的做法，對于較大直徑（＞1cm的結(jié)石）可以采取先碎石后取石的方法，對于結(jié)石數(shù)量很多的情況下，可以粉刺取石，可以先采用鼻膽管放置，然后再引流沖洗，7d取石。呂建忠[9]對610例膽總管結(jié)石患者使用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影后采取經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開取石，一次性取石的有304例，占全部的49.8%，經(jīng)過經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影7d內(nèi)排出結(jié)石的有149例，占全部的24.4%，14d排石，有121例，占全部的19.8%，14d后排石的患者占全部患者的94.1%，36例患者取石失敗，其中14例因結(jié)石直徑＞2.5cm，9例因膽總管末端狹窄長度＞3cm，13例因乳頭呈扁平型導(dǎo)致切開受限。所有患者均無死亡。

3 肝外膽管癌

肝外膽管癌是指原發(fā)于泛特壺腹、總膽管、總肝營、左石Bf管交叉處、左右肝管共膽囊官的惡性肝瘤，肝管癌一般系指肝外膽管癌。由于膽總管下端癌或壺腹癌的臨床表現(xiàn)和治療方法基本上和胰頭癌相同，常列為壺腹周圍癌。肝外膽管癌的發(fā)病率無確切統(tǒng)計，但在占惡性腫瘤發(fā)病率3%～6%的膽系癌腫中，肝外膽管癌的發(fā)病遠較膽囊癌高，肝外膽管癌的發(fā)病率又遠較西方國家為高；目前的診斷肝外膽管癌的手段主要包括B超、CT、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、磁共振膽胰管造影。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影對肝外膽管癌的診斷有著很重要的意義，AL-Mofleh IA[10]對1000例患者行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，發(fā)現(xiàn)膽管惡性病變72例，占全部的7.2%，其中膽管癌31例，占43%；胰腺癌23例占31.9%；膽囊癌5例，占6.9%；肝細胞癌2例，占2.8%；淋巴癌2例，占2.8%；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的診出率為93%。Macken[11]對132例行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影患者進行回顧性分析，結(jié)果顯示ERBC的敏感度為63%，特異性96%，其中對壺腹部惡性病變最為敏感，達到了91%，膽管癌的敏感性是60%，胰腺癌是65%。Macken[11]對經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影發(fā)現(xiàn)膽道惡性病變72例進行分析，對不宜行手術(shù)治療的患者在ERCP下行膽道減壓術(shù)，占全部的77.8%，研究結(jié)果分析證明ERCP組的生存率高于外科手術(shù)組。

[1] 張成武,趙大建.ERCP在肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué),1996,18(5)： 276-277.

[2] 麻樹人,孟威宏,張寧,等.經(jīng)十二指腸鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石283例臨床研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2009,29(8)：735-737.

[3] 鄧杰.ERCP聯(lián)合LC治療膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石32例臨床觀察[J].臨床論壇,2010,12(13)：47-48.

[4] Yamaner S,BilselY,BulutT,et al.Endoscopic diagnosis and management of complications following surgery for gallstones[J].Surg Endosc,2002,16(12)：1685-1690.

[5] 李華.膽總管結(jié)石274例診治體會[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2002,2(5)：425-426.

[6] 朱云清,袁農(nóng),林濱,等.ERCP在膽囊術(shù)后綜合征的病因診斷和治療中的作用[J].華人消化雜志,1998,6(7)：307-308.

[7] NuehausH,FussnerH,UngeheuerA,et al.Prospective evaluation of the use endoscopic retrograde cholagniography piror to laparoscopic cholectomy[J].Endoscopy,1992,24(2)：745.

[8] 金士毛,過計建.ERCP對膽囊切除術(shù)后綜合征患者的診治價值[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005,25(3)：204-207.

[9] 呂建忠.膽囊切除術(shù)后綜合征的內(nèi)鏡診治[J].中華內(nèi)鏡雜志,2003,9(7)： 62-63.

[10] AL-Mofleh IA,AL-Rashed RS,AL-Amri SM,et al.Malignant biliary strictures： Diagnosis andmanagement[J].SaudiMed J,2003,24(12)：1360-1363.

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