宮頸妊娠7例臨床分析

張淑清 林鐵成 廖 敏

（佛山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 佛山 528000）

宮頸妊娠是指受精卵種植在組織學內(nèi)口水平以下的宮頸管內(nèi)，并在該處生長發(fā)育的異位妊娠，發(fā)病率約為1∶1000～1∶8628，在所有異位妊娠中所占比例不到1%[1]，是一種極為罕見和危險的異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率和人流手術(shù)、宮腔手術(shù)的增加以及輔助生殖技術(shù)的大量開展，宮頸妊娠的發(fā)生率有所增高，若得不到早期診斷及時治療或誤診行刮宮術(shù)，都有可能出現(xiàn)難以控制的陰道大量出血，危及患者生命，從而不得不切除子宮，使患者喪失生育能力。近年來，隨著超聲技術(shù)的進步，大大提高了宮頸妊娠的診斷率，使保守治療變得切實可行，改善了宮頸妊娠患者的治療效果和預后，病死率也由40%～50%降至6%以下[2]。本文對佛山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2006年至2010年收治的7例宮頸妊娠作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年至2010年期間佛山市第一人民醫(yī)院共收治宮頸妊娠的患者7例，同期收治的異位妊娠共1983例，占異位妊娠的0.35%。平均年齡為30.6歲（21～37歲），其中有剖宮產(chǎn)史的2例，有流產(chǎn)史的6例，體外授精-胚胎移植（in vivo fertilization-embryo transfer，IVF-ET）術(shù)后的1例。

1.2 臨床特征

7例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間為50～75d不等，6例出現(xiàn)無痛性陰道流血，量多少不一，持續(xù)時間1～35d不等，1例無癥狀要求終止妊娠，1例外院誤診為難免流產(chǎn)行清宮術(shù)大出血、失血性休克、DIC轉(zhuǎn)佛山市第一人民醫(yī)院治療，1例外院行2次清宮+子宮動脈栓塞術(shù)后仍陰道流血轉(zhuǎn)佛山市第一人民醫(yī)院治療，均無明顯下腹脹痛。婦科檢查：3例患者宮頸飽滿，膨大，軟，部分有紫藍色著色，宮體稍大，雙附件無異常。所有患者均有尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）陽性或血HCG升高，HCG上升幅度為13.4～76094.9mIU/L。均接受B超檢查，6例提示宮頸管異?；芈?，宮腔未見異常；IVF-ET 1例B超提示宮頸管妊娠約7周，見心管搏動。

1.3 治療方法

1例無癥狀患者在B超介導下2次經(jīng)陰道前穹隆進針胚囊局部注甲氨蝶呤（MTX）50mg+垂體后葉素6U、12U，同時口服米非司酮100mg/（2次·天），定期復查HCG下降明顯；2例行宮腔鏡檢查+電切術(shù)，1例予輸血、纖維蛋白原等糾正休克及DIC的基礎上行介入性子宮動脈栓塞術(shù)+MTX50mg全身用藥+米非司酮100mg/（2次·天），IVFET術(shù)后的在B超引導下行負壓吸引術(shù)，1例MTX50mg全身用藥+米非司酮100mg/（2次·天），1例行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡檢查+清宮術(shù)，清出物未見絨毛，HCG下降不理想，復查B超同前，遂行MTX50mg全身+20mg局部用藥+米非司酮100mg/（2次·天），3d后再次復查B超提示宮頸腫物較前明顯增大，血HCG明顯下降，行介入性子宮動脈栓塞術(shù)+5-氟尿嘧啶（5-FU）500mg注雙側(cè)動脈。

2 結(jié) 果

7例患者均保守治療成功，定期復查血HCG進行性下降至正常，B超復查宮頸包塊進行性縮小至消失，病理檢查示宮頸管妊娠或退變絨毛，治療時間為4～38d不等，1例患者轉(zhuǎn)佛山市第一人民醫(yī)院時出現(xiàn)失血性休克及DIC，予輸RBC4U和血漿400mL及纖維蛋白原2g，其他均不用輸血治療，且保留了子宮。1例因考慮為宮頸肌壁間妊娠故改變治療方案。

3 討 論

宮頸妊娠的確切病因目前尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：①受精卵運行過快，具備種植能力時已到達宮頸管所致。②許多醫(yī)源性事件可能會增加宮頸妊娠的發(fā)生率，如既往刮宮史、既往剖宮產(chǎn)史、宮內(nèi)節(jié)育器的使用、既往宮頸手術(shù)史或Asheman綜合征等[3]，其原因可能與子宮內(nèi)膜損傷、宮腔環(huán)境異常、宮頸創(chuàng)傷有關(guān)。③子宮發(fā)育不良、畸形、子宮肌瘤引起宮腔形狀改變及內(nèi)分泌失調(diào)。④助孕技術(shù)的應用，特別是近年來IVF-ET技術(shù)的廣泛應用，增加了受精卵于宮頸管著床的概率，導致宮頸妊娠的發(fā)病率有上升趨勢。本組病例中2例有剖宮產(chǎn)史，6例有人流史，提示人工流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)造成的子宮內(nèi)膜損傷可能是導致宮頸妊娠的重要原因。

停經(jīng)后無痛性陰道流血是宮頸妊娠的主要臨床表現(xiàn)，但出血量和出血時間差異較大，基本上無明顯下腹痛，偶爾覺下腹墜脹，因為宮頸以纖維結(jié)締組織為主，肌組織只占15%，且出血直接外流不刺激宮腔，故出血過程中無明顯子宮收縮，也就不產(chǎn)生下腹痛，正因為這樣，宮頸妊娠出血時血竇開放后難以閉合，容易造成大出血，而子宮收縮劑無效。婦科檢查的典型表現(xiàn)為宮頸膨大，增粗呈桶狀或圓錐狀，質(zhì)軟，紫蘭色，宮體大小基本不變。但以上這些表現(xiàn)并沒有特異性，容易與宮內(nèi)早孕先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)、滋養(yǎng)細胞疾病及黏膜下肌瘤混淆，造成診斷困難或誤診，導致威脅患者生命的嚴重不良后果，所以早期診斷、早期治療尤為重要。隨著婦產(chǎn)科醫(yī)師對宮頸妊娠的逐漸認識以及血β-HCG和超聲技術(shù)的日趨成熟，大大提高了宮頸妊娠的早期診斷率，被認為是最佳和首選的輔助檢查。本組資料患者都通過B超及血β-HCG確診。宮頸妊娠的超聲診斷標準為[4]：①子宮體正常大小，內(nèi)含線清晰，蛻膜較厚；②宮頸膨大如球，與宮體相連如沙漏，宮頸明顯大于宮體；③宮頸管內(nèi)可見變形的胎囊，如胚胎死亡則結(jié)構(gòu)紊亂，光團及小暗區(qū)相間但以實性為主；④子宮內(nèi)口關(guān)閉，胎物不超過內(nèi)口，有時可見絨毛組織侵入宮頸組織。宮頸妊娠血β-HCG的檢測值高低不一，與孕齡及胚胎是否存活有關(guān)。由于宮頸妊娠著床位置蛻膜化差，不利于胚胎發(fā)育，故48h血β-HCG滴度上升＜50%，若血β-HCG升高明顯，說明胚胎活性好，胚胎床血供豐富。該檢測在診斷上供參考，更多的是指導治療方法的選擇和療效的評估。

宮頸妊娠的治療包括保守治療和全子宮切除術(shù)。80年代以前宮頸妊娠出現(xiàn)陰道大量出血以全子宮切除術(shù)為主，這樣使患者喪失生育能力和造成手術(shù)創(chuàng)傷，故目前常用保守治療，除非出現(xiàn)難以控制的大出血時，用于搶救患者生命或無生育要求的婦女。Kirk等[5]總結(jié)2000年以來的文獻得出宮頸妊娠的保守治療成功率為95.6%，僅4.4%的患者需接受全子宮切除術(shù)。保守治療方案有：①藥物治療：甲氨蝶呤（MTX）能抑制滋養(yǎng)細胞增生，使胚胎絨毛組織變性壞死，導致胚胎死亡。它可分為全身用藥及局部用藥，全身用藥又可分為單次用藥及連續(xù)用藥；局部用藥又可分為宮頸局部注射、B超介導下經(jīng)陰道穹隆胚囊注射和子宮動脈栓塞注射，有報道用垂體后葉素和前列腺素成功的病例[6]。偶爾用作用機制與MTX相同的5-FU代替。所有治療方法均加用孕酮受體拮抗藥物米非司酮100mg/（2次·天），直到血β-HCG降至正常，用藥期間定期復查肝腎功能。本組資料上述治療均取得好的療效。②宮腔鏡下胚胎組織切除術(shù)，可直視下明確胚胎著床部位，較完整地將胚胎切除干凈，而且對出血部位進行止血，治療效果好，時間短，但僅適用于孕周小，陰道流血不多，血β-HCG水平不高患者。也可聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡切除術(shù)，適用范圍可擴展至孕9周左右。③子宮動脈栓塞術(shù)，包括超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)和超選擇性子宮動脈注藥+栓塞術(shù)，它可阻斷子宮動脈下行支的血供，及時有效的控制宮頸妊娠所致的出血，從而為其他保守治療手段提供條件。同時血管介入還可向子宮動脈注入MTX，增加病灶局部的藥物濃度，更有效的殺滅胚胎滋養(yǎng)細胞。栓塞后可行吸刮術(shù)清除病灶縮短監(jiān)測時間，又可讓其自然吸收，但時間較長，需定期復查B超。子宮動脈在栓塞約2周后再通，不影響內(nèi)分泌及生育功能。④B超引導下負壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)，一般不作為首選，因為可出現(xiàn)大出血的風險，故必須做好配血、建立靜脈通道及子宮動脈栓塞術(shù)準備的情況下進行。⑤其他還有經(jīng)腹雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)、宮頸環(huán)扎術(shù)、局部壓迫填塞術(shù)等應用不廣泛。本組資料通過上述聯(lián)合保守治療，均取得滿意療效，無1例切除子宮。

總之，宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠，它發(fā)病率雖低，但病情兇險，可出現(xiàn)難以控制大出血，危及生命，臨床醫(yī)師應高度重視，早期診斷，早期治療，根據(jù)病情選擇合適的個體化治療方案，對改善預后至關(guān)重要。

[1] 湯萍萍,劉欣燕.宮頸妊娠的診斷和治療[J].中國醫(yī)學科學院學報,2010,32(5)：497-500.

[2] 謝歡宇,方芳.宮頸妊娠[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(4)：196-198.

[3] Vema U,Glharkhay N.Conservative management of cervical ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,2009,91(3)：671-674.

[4] 吳鐘瑜.實用婦產(chǎn)科超聲診斷學[M].3版.天津：天津科技翻譯出版社,2002：128-131.

[5] Kirk E,Condous G,Haider Z,et al.The conservative management of cervical ectopic pregnancies[J].J Ultrasound Obstet Gynecol,2006,27(4)：430-437.

[6] Yang JH,Shih JC,Liu KL,et al.Combined treatment with temporary intraoperative balloon occlusion of common iliac arteries and hysteroscopic endocervical resection with postoperative cervical balloon for intractable cervical pregnancy in an infertile woman[J].Fertil Steril,2007,88(5)：1438.