經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺切除術的臨床應用

王 浩 趙振軍 吳坤遠

（廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523325）

傳統(tǒng)甲狀腺手術在頸部留下的手術瘢痕嚴重影響美容，讓人難以接受。腔鏡下甲狀腺手術能很好的解決切口美容問題，被越來越多的患者接受，得到了迅速發(fā)展。2009年1月至2010年6月，廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院普外科應用經(jīng)胸乳途徑成功進行31例腔鏡下甲狀腺切除術，取得很好的美容及手術效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

31例中男5例，女26例，17～56歲，平均31歲。根據(jù)術前查體及彩超檢查診斷為甲狀腺囊腫3例，甲狀腺腺瘤9例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例。甲狀腺結(jié)節(jié)直徑1.0～6.0cm，平均3.5cm。行甲狀腺腺瘤切除5例，單側(cè)甲狀腺腺葉部分切除9例，雙側(cè)甲狀腺大部分切除17例，術前無聲音嘶啞，喉鏡檢查聲帶和甲狀腺功能均正常。

1.2 手術方法

全部采用氣管插管全麻。在胸正中線與雙側(cè)乳頭連線交點偏左或偏右1cm處做1cm切口至深筋膜層，將300mL腎上腺素生理鹽水行皮下注射以分離皮瓣，用皮下分離棒初步分離胸壁皮瓣后，由該切口置入10mm穿刺鞘及內(nèi)鏡，注入壓力為7mmHg的CO2氣體，在雙側(cè)乳暈上緣各做一5mm弧形切口并置入5mm穿刺鞘，內(nèi)鏡直視下用超聲刀進一步分離腔隙，在頸闊肌深面上達甲狀軟骨，兩側(cè)到胸鎖乳突肌外側(cè)，形成扇形術區(qū)，用超聲刀切開頸白線，顯露甲狀腺。甲狀腺腺瘤則直接用超聲刀將瘤體或同周圍部分腺體一并切除。甲狀腺大部切除術中，先用超聲刀顯露、游離、凝固切斷患側(cè)甲狀腺下血管，再切開甲狀腺峽部，接著從下外側(cè)向上游離甲狀腺，同樣用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈，將甲狀腺直接切開，由下向上切除甲狀腺前側(cè)的大部分腺體，保留背側(cè)的少量腺體組織，由外背側(cè)游離到上極時，從后面暴露甲狀腺上動脈，用超聲刀凝固切斷之，甲狀腺創(chuàng)面不需要縫合。若腺體較大，可用絲線縫吊牽引。切除的標本放在標本袋中由胸骨旁切口拉出，標本較大者，可分段切割后再拉出。術中注意保留甲狀腺背側(cè)被膜完整。3-0可吸收線間斷縫合舌骨下肌群，并將一根剪有側(cè)孔的引流管插入甲狀腺切面處，再將引流管從對側(cè)乳暈切口引出。

2 結(jié) 果

均順利完成腔鏡下甲狀腺手術。手術時間單側(cè)35～95min，平均62min；雙側(cè)80～150min，平均95min；術中出血5～70mL，平均25mL；術后第1～2天（平均1.5d）拔出引流管，引流量15～60mL，平均45mL；1例胸部少量皮下積液，3d后基本吸收無中轉(zhuǎn)開放及神經(jīng)損傷?；颊叩氖中g瘢痕小且隱蔽，美容效果均非常滿意。

3 討 論

3.1 甲狀腺疾病發(fā)病率女性高于男性，且相當一部分是年輕女性，對外觀美容有更高的要求，傳統(tǒng)甲狀腺切除術會在頸前暴露區(qū)域留下明顯的手術疤痕，雖然頸部手術傷口在創(chuàng)傷反應上并不算大，但是從美容、社會心理學的角度來看，頸部傷口瘢痕所造成的心理創(chuàng)傷卻不可忽視，特別是瘢痕體質(zhì)者，術后切口瘢痕增生甚至攣縮，嚴重影響美觀，給患者造成的心理壓力，足可影響工作生活。隨著腔鏡技術設備的發(fā)展，經(jīng)胸乳入路腹腔鏡下甲狀腺手術因有兩切口在皮膚色素較深的兩乳暈緣且切口小，愈合后瘢痕更不易發(fā)現(xiàn)，既能切除病變組織又不影響美觀，成為理想選擇。

3.2 腔鏡下甲狀腺手術需要通過游離皮瓣充氣后創(chuàng)立操作空間，操作空間狹小，暴露不易，無法像傳統(tǒng)開放手術可以利用手指觸覺來判斷病灶的部位及性質(zhì)，故更需要術者有扎實的解剖知識、豐富的開放手術經(jīng)驗才能順利完成手術。但由于腔鏡的放大作用，組織解剖更清晰，操作較傳統(tǒng)手術更精細，喉返喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、氣管損傷等并發(fā)癥在腔鏡甲狀腺手術中很少發(fā)生[1]，因為超聲刀的使用，出血亦遠比傳統(tǒng)開放甲狀腺手術低。本組病例除1例皮下積液外亦無其他嚴重神經(jīng)血管周圍器官損傷。我們的經(jīng)驗是：①首先要選擇合適的病例。一般選擇甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫等甲狀腺良性病變病例為宜，良性病例一般不存在難分離的廣泛粘連，解剖結(jié)構(gòu)層次清楚。從操作空間考慮我們選擇實性結(jié)節(jié)＜6cm病例，對囊性包塊因多可通過減壓抽吸縮小體積，條件可明顯放寬。本組無中轉(zhuǎn)開放病例應于病例選擇合適有很大的關系。對甲狀腺功能亢進及甲狀腺癌患者由于切除范圍較難準確界定我們不作為首選方法。②要正確選擇切除順序。腔鏡下甲狀腺手術順序目前沒有固定模式，但受操作空間的限制，應該小范圍循序進行，有利于創(chuàng)造大的有效視野及充分利用操作空間，有報道認為腔鏡下甲狀腺切除順序應按甲狀腺下極-峽部-外側(cè)-背側(cè)-上極的順序進行甲狀腺的游離與切除[2]，我們認為這種游離順序既便于手術操作，又能清楚顯露殘腺與氣管及后包膜的關系，便于準確判斷相關神經(jīng)血管的位置，相應減少了手術并發(fā)癥，值得提倡。③超聲刀凝血效果確切、熱傳導效應小，正確使用超聲刀是腹腔鏡甲狀腺手術成功的保證。在使用超聲刀切除腺體時，將擬切除的腺體上翻，暴露困難時可經(jīng)過頸部相應的皮膚進針，縫合腫塊或腺體組織行牽引以利切除，盡量不讓刀頭接近喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管和頸部大血管，并且分次凝固切斷，避免盲目大塊切割組織，過度追求病灶的擴大切除。甲狀腺背側(cè)被膜保留不足，易導致誤傷神經(jīng)、甲狀旁腺[3]。及時清洗刀頭以降低刀頭溫度，減少對神經(jīng)等組織熱損傷的可能。

3.3 良好的美容效果，是腔鏡下甲狀腺手術的公認優(yōu)勢，但如果皮瓣分離的層次偏離深筋膜淺面或深淺不均，不僅難于分離和推進，還可能嚴重影響美容效果，游離太淺皮下脂肪損傷必然多，易造成脂肪液化、皮膚青紫及灼傷皮膚，游離太深會傷及胸肌或乳腺組織，引起出血。至頸前分離時跟開放手術相似，在頸闊肌深面進行。本組1例皮下積液病例即為早期開展病例分離層面過淺所致。分離過程還要盡量保持在同一平面，減少術后由于皮瓣處分離深淺不一，導致疤痕攣縮引起皮膚凹凸不平的現(xiàn)象。

總之，經(jīng)過訓練、技術熟練的外科醫(yī)師對良性甲狀腺疾病進行腔鏡下甲狀腺手術安全可靠，美容效果好，有著廣闊的發(fā)展前景。參考文獻

[1]Ohgam IM,Ishii S,Arisawa Y,et a1.Searless Endoscopic Thyroidectomy：Breast Approach for Better Cosmess[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(1)：1-4.

[2]徐德龍,許家鵬,劉寧青,等.腔鏡下甲狀腺切除術1O例報道[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(4)：328-329.

[3]蘇洋,吳碩東.腔鏡下甲狀腺手術并發(fā)癥臨床分析(附23例報告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(7)：684-685.