江曉琴 張德秀 蔡方榮 周 華

（1 簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院眼科，四川 簡(jiǎn)陽 641400；2 西安交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，陜西 西安 710061）

新生血管性青光眼是難治性青光眼的一種，治療難度較大，手術(shù) 方法較多。我科2006年1月至2011年1月采用睫狀體視網(wǎng)膜冷凍術(shù)治療新生血管性青光眼28例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例，男8例，女20例，年齡43～72歲，平均年齡62.3歲，繼發(fā)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞10眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變13眼，外傷2眼，色素膜炎3眼，發(fā)病時(shí)間3個(gè)月～4年，平均13.5個(gè)月，皆有眼部劇烈疼痛，視力0.02～0.05者3眼，0.02以下者9眼，光感6眼，無光感10眼。眼壓50～60mmHg者22眼，＞60mmHg者6眼，眼底皆不能窺入。

1.2 手術(shù)方法

點(diǎn)表面麻醉3次，2%利多卡因3mL球后注射，用江蘇華寶HB-801冷凍治療儀1.5mm冷凍頭行睫狀體視網(wǎng)膜冷凍，睫狀體360度，角膜緣后2.5mm，每象限3點(diǎn)，共12點(diǎn)，溫度-75℃，時(shí)間90s，視網(wǎng)膜360度，冷凍范圍赤道部至直肌附著點(diǎn)處，每象限3排3個(gè)點(diǎn)，-75℃，時(shí)間10s，注意保護(hù)眼瞼及周圍結(jié)膜組織，術(shù)后立即使用用糖皮質(zhì)激素類眼液和阿托品眼膏等，繼續(xù)用口服聯(lián)合點(diǎn)眼降眼壓藥物2～3d。

2 結(jié) 果

術(shù)后眼壓下降10～45mmHg，平均下降23.5mmHg，其中9例術(shù)后2周眼壓＞40mmHg，1個(gè)月后再次手術(shù)7例，2例失訪。虹膜新生血管消退時(shí)間為14～21d，平均18d。繼發(fā)前房出血4例。術(shù)后有視力12眼平均視力有所提高者6眼，視力下降6眼。所有患者眼痛癥狀72h內(nèi)明顯減輕。

3 討 論

新生血管性青光眼是眼后段廣泛缺氧和眼前段局限性缺氧的晚期結(jié)果，表現(xiàn)為頑固性高眼壓，藥物治療反應(yīng)差，多數(shù)患者預(yù)后不良。睫狀體冷凍術(shù)源于1950年，手術(shù)為非侵入性，設(shè)備低廉，操作簡(jiǎn)單，可反復(fù)進(jìn)行，這種應(yīng)用超過50年的技術(shù)今天仍然是一種標(biāo)準(zhǔn)的減少房水生成的方法[1]。其機(jī)制是通過人工制冷，產(chǎn)生低溫效果直接破壞睫狀體上皮和其微血管內(nèi)血栓形成，使細(xì)胞產(chǎn)生缺血性壞死，角膜緣處神經(jīng)組織破壞，從而有效的降低眼壓，緩解患者疼痛。本組病例48h內(nèi)，疼痛皆減輕或消失，因手術(shù)中眼壓可達(dá)60～80mmHg，對(duì)于晚期青光眼患者的視野影響極大，本組病例中，6只眼術(shù)后視力下降，可能為手術(shù)原因所致。

3.1 關(guān)于睫狀體冷凍范圍、持續(xù)時(shí)間和冷凍頭位置

有不少學(xué)者認(rèn)為冷凍位置于角鞏緣后1～1.5mm[2]，以期冷凍睫狀體冠部，才能有效降眼壓，但是這個(gè)位置很容易損傷角膜、角鞏緣組織，引起并發(fā)癥。也有學(xué)者認(rèn)為冷凍范圍不能超過3個(gè)象限，以免造成睫狀體過度破壞，低眼壓致眼球萎縮[2]。我們的位置是角膜緣后2.5mm，每象限均勻3點(diǎn)，確保冷凍點(diǎn)間隔而有效，又不至于過度破壞睫狀體。視網(wǎng)膜360度，冷凍范圍赤道部至直肌附著點(diǎn)處，每象限3排3個(gè)點(diǎn)，-75℃，時(shí)間10s，可破壞視網(wǎng)膜新生血管，減輕視網(wǎng)膜耗氧量，減輕因缺氧導(dǎo)致新生血管增加的惡性循環(huán)。冷凍時(shí)注意保護(hù)眼瞼及周圍結(jié)膜組織。注意間距，不能在同一手術(shù)點(diǎn)反復(fù)冷凍，而導(dǎo)致?lián)p傷過重，容易發(fā)生眼前節(jié)缺血性病變，眼球萎縮等系列并發(fā)癥。關(guān)于冷凍持續(xù)時(shí)間，臨床實(shí)踐中大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為60～80s較為適宜[2]，我們通過臨床觀察和實(shí)踐，90s時(shí)間更為適宜，手術(shù)效果更加可靠。

3.2 關(guān)于冷凍頭的溫度

-75℃能達(dá)到有效冷凍治療效果，而-60℃以上，僅能短期降低眼壓，而無持續(xù)降低眼壓效果。低溫導(dǎo)致睫狀體上皮細(xì)胞損傷的機(jī)制為電解質(zhì)濃縮的毒性作用和細(xì)胞內(nèi)冰晶的形成而細(xì)胞內(nèi)冰晶的形成對(duì)組織細(xì)胞具有更強(qiáng)的致死作用[3]。睫狀體冷凍的目的是破壞睫狀體上皮，術(shù)后要求睫狀體上皮具有一定的房水分泌功能，以維持正常的眼壓，否則眼壓過低，術(shù)后容易出現(xiàn)低眼壓和眼球萎縮，溫度高則效果不理想。

3.3 關(guān)于再次冷凍

我們觀察2～4周眼壓仍高于35mmHg以上，同時(shí)伴有眼球疼痛者可以考慮再次手術(shù)。若眼壓高于40mmHg，眼球疼痛明顯者，初次手術(shù)后2周即再次進(jìn)行手術(shù)，而眼痛緩解者可繼續(xù)觀察，延遲再次手術(shù)，甚至癥狀緩解者，可隨訪觀察，暫時(shí)不給予再次手術(shù)。而第二次手術(shù)后效果仍不理想者，我們未進(jìn)行再次手術(shù)，因?yàn)槔鋬鲂Чy以預(yù)測(cè)，或許全力以赴應(yīng)用藥物是最好的選擇了[4]。也可以觀察若患者新生血管有所消退，選擇再行小梁切除術(shù)，減少了術(shù)中、術(shù)后前房出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3.4 關(guān)于并發(fā)癥的處理

睫狀體視網(wǎng)膜冷凍手術(shù)后并發(fā)癥常見：色素膜反應(yīng)、疼痛、腫脹、眼內(nèi)出血、晚期低眼壓。給予抗生素激素復(fù)方眼液點(diǎn)眼，反應(yīng)性疼痛必要時(shí)臨時(shí)應(yīng)用止痛藥物，強(qiáng)調(diào)手術(shù)中注意保護(hù)周圍組織。少數(shù)過度冷凍，持續(xù)低眼壓導(dǎo)致進(jìn)行性白內(nèi)障，視網(wǎng)膜脫離黃斑部水腫，持續(xù)性色素膜炎癥，最終眼球萎縮，故皮質(zhì)類固醇藥物術(shù)后應(yīng)用是必須的，甚至術(shù)前可選擇性的適當(dāng)使用[6]。睫狀體視網(wǎng)膜冷凍的嚴(yán)重并發(fā)癥也很令人失望，但是有許多成功病例，而且可以用于不能使用睫狀體光凝的病例[4]。

3.5 術(shù)中操作要點(diǎn)

①冷凍頭升溫時(shí)不要急于取下冷凍頭，否則容易撕下或損失結(jié)膜組織，如果急于取下，可用斜視鉤靠一下冷凍頭，冷凍頭冰霜即時(shí)解凍，即可取下。②冷凍時(shí)，冷凍頭加壓時(shí)應(yīng)指向眼球球心方向，這樣冷凍效果最佳。③隨著冷凍點(diǎn)的增多，反復(fù)隨著冷凍點(diǎn)的增多，反復(fù)壓迫眼球，使眼壓降低，眼球變軟，若再繼續(xù)冷凍，會(huì)使冷凍頭陷入結(jié)膜及鞏膜內(nèi)，容易損傷周圍組織，也影響冷凍效果。此時(shí)，可用斜視鉤頂住眼球另一側(cè)，使眼壓升高，讓冷凍區(qū)鞏膜隆起，有利于提高冷凍效果。④術(shù)中避免在眼球表面滴水，特別是生理鹽水，最好等待自融[2]，否則易引起結(jié)膜水腫，影響冷凍效果。

睫狀體冷凍術(shù)，原來認(rèn)為是一種破壞性手術(shù)，僅用于視力喪失眼球，通過上述病例，采用的手術(shù)方法，并無眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且避免了內(nèi)眼手術(shù)的并發(fā)癥，操作方便，術(shù)后效果未達(dá)預(yù)期者，可以反復(fù)冷凍，既保存了眼球，部分患者還保留了一定視力[7]，可選擇并有廣泛的應(yīng)用空間。

[1]馬丁·尤蘭姆著,張效房主譯.青光眼的手術(shù)治療[M].//馬丁·尤蘭姆.眼科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué).鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社,2007：23.

[2]李美玉.青光眼的手術(shù)治療[M]//李美玉.青光眼學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：613-615.

[3]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1988：530.

[4]George L.Spaeth著.謝立信主譯.睫狀體冷凍術(shù)[M]//謝立信主譯.眼科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：326-329.

[5]岳章顯,李勇.睫狀體冷凍及小梁切除聯(lián)合5-FU治療新生血管性青光眼的臨床觀察[J].國(guó)際眼科雜志,2011,11(1)：162-163.

[6]方建中.皮質(zhì)類固醇藥物在青光眼治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(29)：141-143.

[7]秦維燦,曾佐德.睫狀體冷凍術(shù)治療晚期新生血管性青光眼的臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(1)：66.