劉 勇 潘慶文

（白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院放射科，吉林 白城 137000）

近幾十年來，結(jié)核病在全球范圍內(nèi)開始大回升，現(xiàn)仍居全球傳染病之首，其中老年人肺結(jié)核所占比例逐年增加，并成為重要的傳染源。老年人免疫力低下，癥狀少，易被漏診、誤診，病死率高于其他年齡段人群[1]，所以備受關(guān)注。為了加強老年結(jié)核病的早期診斷和早期治療，現(xiàn)對白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院2001年至2008年58例老年肺結(jié)核患者的X、CT影像資料進行分析、討論。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組58例，男36例，女22例，年齡61～86歲，平均年齡68歲。本組58例中合并慢性支氣管炎、肺氣腫34例（58.6%），合并肺部感染31例（53.4%），合并糖尿病14例（24.1%）。合并癥有肺不張7例（12.1%）；肺大泡及氣胸9例（15.5%），支氣管擴張19例（32.8%）。

1.2 方法

診斷依據(jù)：①痰抗酸桿菌陽性（痰涂片12例，痰培養(yǎng) 7例）②病理確診3例（包括穿刺和支氣管鏡）③肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶，痰菌陰性，經(jīng)抗癆有效診斷36例。 58例患者均有完整胸部x線平片和肺部CT影像學(xué)資料，并隨訪超過一年以上。掃描方法 采用西門子Emotion 6常規(guī)掃描參數(shù)：130kV，110mA，掃描時間15～18s，深吸氣后屏氣掃描，掃描后重建層厚10mm、間隔10mm，其中9例分別在治療前、治療后3～4個月、療程結(jié)束后在行常規(guī)CT檢查的基礎(chǔ)上對肺間質(zhì)病變區(qū)行局部薄層掃描，層厚2mm，使用高分辨率骨重建算法。肺窗：窗寬：1500Hu，窗位-600Hu；縱隔窗：窗寬350Hu，窗位45Hu。

2 結(jié) 果

2.1 病變的部位

雙側(cè)發(fā)病36例（占62.1%），單側(cè)發(fā)病22例（占37.9%）；上肺28例（48.3%），中下肺23例（39.6%）；病灶廣泛22例（37.9%）。

2.2 病變的性質(zhì)

滲出增殖性病變24例（41.3%）；空洞性病變26例（44.8%）；鈣化、纖維化病變25例（43.1%）；淋巴結(jié)腫大16例（27.5%）；干酪性病變12例（20.7%）；肺間質(zhì)病變9例（15.5%）； 粟粒狀病灶（5.2%）.

2.3 病變類型

繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）50例（86.2%）；血形播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）3例（5.2%）；合并滲出性胸膜炎10例（17.2%）；結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）5例（8.6%）。

2.4 肺部合并癥

肺不張7例（12.1%）；肺大泡及氣胸9例（15.5%），支氣管擴張19例（32.8%）。

3 討 論

老年性肺結(jié)核的X線、CT表現(xiàn)特點分析：①無特殊好發(fā)部位，病灶分布廣泛。其病理基礎(chǔ)是老年人免疫功能低下。老年人由于免疫機能的受損，呼吸器官結(jié)構(gòu)和功能的退變都能直接影響肺的防御功能，老年人多數(shù)合并肺部慢性疾病更加破壞了肺的防御功能。當毒力強大的結(jié)核桿菌入侵人體后，由于T淋巴細胞和巨噬細胞功能的減退，不能及時、有效的殺滅細菌，使病灶局限化，因此，造成細菌大量繁殖，病灶繼續(xù)蔓延、擴散。②易形成空洞、支氣管播散。老年人呼吸功能減退，肺泡彈性下降，保護性咳嗽敏感性降低，肺泡通氣不良，致使入侵人體的結(jié)核桿菌大量繁殖，形成廣泛的浸潤型病灶。老年人免疫力低下，病菌數(shù)量不斷增多，毒力增強，病變?nèi)菀装l(fā)生干酪壞死，且病變液化后經(jīng)支氣管排出形成空洞，造成肺結(jié)核在體內(nèi)播散來源。大量的結(jié)核桿菌在氣體交換時，可以通過支氣管播散到同側(cè)和對側(cè)，造成病灶廣泛分布于兩肺野。③病灶性質(zhì)、病灶形態(tài)多種多樣。老年患多為繼發(fā)性肺結(jié)核，肺結(jié)核為非終身免疫性疾病。既往患過結(jié)核并痊愈者，當老年期人體功能衰退時，潛伏在人體內(nèi)的結(jié)核病灶會“死灰復(fù)燃”。病灶新老不一，多種多樣，各種性質(zhì)病灶可同時并存。病變往往合并慢性支氣管炎、肺部感染，也可合并支氣管擴張及肺大泡。CT可顯示病灶內(nèi)小的不規(guī)則鈣化灶和小空洞影。④肺間質(zhì)性病變。該病變好發(fā)好發(fā)于雙肺上葉尖段、后段，下葉上段。 HRCT能清晰顯示老年性肺結(jié)核肺間質(zhì)性病變，主要表現(xiàn)為小葉內(nèi)細網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征[4]。在本組病例中9例有間質(zhì)病變的局部HRCT掃描顯示，小葉內(nèi)細網(wǎng)織線影8例、微結(jié)節(jié)7例、磨玻璃影5例、樹芽征3例。經(jīng)抗結(jié)核治療結(jié)束時小葉內(nèi)細網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征均大部吸收。雖然這9例局部HRCT掃描是在有選擇的條件下進行的，但上述征象在隨訪中的變化足以說明其均屬活動性肺結(jié)核CT表現(xiàn)，并與有關(guān)文獻結(jié)論[4]相同。⑤粟粒狀改變。本組僅3例，其中1例呈典型的“三均勻”表現(xiàn)，2例呈不均勻分布，其主要原因為老年人免疫功能低下，粟粒狀病灶以急性滲出為主，取代了典型粟粒結(jié)核增殖為主的病理特點[2]。⑥結(jié)核性胸膜炎。本組共15例占25.8%，與文獻報道的[3]35.96%相差較多，多為少量到中等量積液，并伴有胸膜肥厚和局限性氣胸，CT檢查還可發(fā)現(xiàn)平片難以發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)病灶。⑦淋巴結(jié)增大?？v隔、肺門及支氣管淋巴結(jié)增大16例占27.5%，與文獻報道[3]占30.47%相近。CT掃描比平片有利于顯示縱隔、肺門及支氣管周圍增大的淋巴結(jié)。

老年性肺結(jié)核具有無特殊好發(fā)部位，病灶分布廣泛，易形成空洞、支氣管播散，多種性質(zhì)的病灶并存的特點，老年肺結(jié)核間質(zhì)性病變包括小葉內(nèi)細網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征是活動性肺結(jié)核的HRCT的主要表現(xiàn)。胸部X線平片是老年肺結(jié)核首選的影像檢查方法，CT特別是HRCT是重要的補充方法，有利于結(jié)核病的判斷。

[1]馬嶼.重視老年肺結(jié)核問題[J].中華放射學(xué)雜志,1998,17(6)：323-324.

[2]謝汝明,周新華.老年急性粟粒性肺結(jié)核影像特點[J].實用放射學(xué)雜志,1998,14(7)：725-727.

[3]王永奇,李靜偉.老年肺結(jié)核的CT表現(xiàn)及CT在其診斷中的作用[J].上海醫(yī)學(xué)影像雜志,2000,9(1)：61-62.

[4]路希偉,伍建林,等.活動性肺結(jié)核間質(zhì)病變的HRCT研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2008,27(6)：605-608.