余 芳

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475000）

在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)中，機(jī)械通氣被廣泛應(yīng)用。人工氣道是利用人為的方法建立的氣道，主要用于呼吸道堵塞、梗阻等呼吸困難的患者，糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能和有效地清除氣道內(nèi)的分泌物以維持患者生命體征的重要措施。臨床上常見(jiàn)的人工氣道有口咽、鼻咽通氣管，經(jīng)鼻或口插管及氣管切開(kāi)后插管。

在護(hù)理治療中對(duì)人工氣道機(jī)械通氣的管理相當(dāng)重要。在護(hù)理工作中，如何科學(xué)管理和使用人工氣道，保證氣道的通暢很重要。在2002年至2009年病例中，本組選取了132 例人工氣道機(jī)械通氣患者加以總結(jié)分析。其中有男85 例，女47例，年齡跨度較大，最小22歲，最大73歲，最短的上機(jī)時(shí)間5h，最長(zhǎng)的7d。按病種分類可分為：支氣管哮喘47 例，慢性阻塞性肺氣腫40 例，成人呼吸窘迫綜合征25 例，重癥肺炎11 例，肺減容術(shù)后3 例，間質(zhì)性肺炎6 例。平均住院時(shí)間為45 d，其中死亡例數(shù)為20 例，其他的病例都明顯有好轉(zhuǎn)。

1 如何護(hù)理人工氣道

1.1 對(duì)患者心理方面的護(hù)理

使用人工氣道機(jī)械通氣的方法進(jìn)行搶救，雖然很有效果，但是對(duì)于患者及家屬來(lái)說(shuō)都會(huì)帶來(lái)莫大的抵觸和不安，嚴(yán)重影響了插管后的生活自理能力。所以插管前后護(hù)士與患者及其家屬的解釋、溝通工作顯得尤為重要。

1.2 如何護(hù)理氣管導(dǎo)管

首先由麻醉師來(lái)插管，然后護(hù)士馬上用聽(tīng)診下肺部?jī)蓚?cè)呼吸音有什么異樣，并及時(shí)仔細(xì)看胸廓運(yùn)動(dòng)的情況。兩側(cè)呼吸音相同，胸廓運(yùn)動(dòng)也對(duì)稱，就可以判斷導(dǎo)管是在氣管內(nèi)。最后在氣管導(dǎo)管上作上標(biāo)志。并妥善固定氣管導(dǎo)管，經(jīng)常檢查氣管導(dǎo)管插入的深度，標(biāo)志有無(wú)上下移動(dòng)。過(guò)深易進(jìn)入支氣管，過(guò)淺容易漏氣。若口腔分泌物多，易造成膠布松動(dòng)，應(yīng)密切觀察并及時(shí)更換，減少導(dǎo)管周圍皮膚黏膜的損傷。

1.3 如何護(hù)理氣囊

為了減少氣囊對(duì)氣管黏膜的壓迫，要定時(shí)給氣囊放氣。放氣的間隔時(shí)間為3～4h，每次堅(jiān)持3～5min。放氣囊前要做到先清除分泌物，包括導(dǎo)管內(nèi)、口腔等，這樣能防止黏液吸入氣管內(nèi)，也不會(huì)引起患者的嗆咳。護(hù)理氣囊時(shí)防止漏氣也很重要，一旦發(fā)現(xiàn)漏氣要及時(shí)正確的處理。一般氣囊漏氣會(huì)表現(xiàn)出現(xiàn)呼吸機(jī)持續(xù)低壓報(bào)警，氣囊引導(dǎo)管上的小球癟塌患者可發(fā)音等。

1.4 對(duì)口腔的護(hù)理

插管后口腔正常的咀嚼功能減少或停止，很容易導(dǎo)致口腔黏膜或牙齦感染、潰瘍，微生物大量繁殖易致口腔感染，正確的口腔清潔沖洗每日不少于2次，可用雙氧水+生理鹽水，1∶5000呋喃西林或4%碳酸氫鈉漱口液等。每日清晨口腔護(hù)理前采集分泌物標(biāo)本，進(jìn)行涂片和細(xì)菌培養(yǎng)檢查，以指導(dǎo)臨床護(hù)理及用藥。在本組中沒(méi)有1例發(fā)生口腔感染的。

1.5 呼吸道溫化和濕化

建立人工氣道后，呼吸道的功能大不如以前，尤其是溫化、濕化功能的喪失，容易導(dǎo)致氣道分泌物黏稠，甚至阻塞和感染。因此，吸入氣體的加溫、濕化在通氣時(shí)很重要。在本組中有1 例是因?yàn)闆](méi)有正確使用濕化裝置導(dǎo)致繼發(fā)感染死亡的。目前臨床上趨向于使用的濕化液是：無(wú)菌蒸餾水或0.45%的鹽水取代傳統(tǒng)的生理鹽水。蒸餾水是低滲液體，對(duì)痰液的稀釋作用強(qiáng)，多用于痰液黏稠且多的患者。對(duì)呼吸道的刺激性大，因?yàn)椴缓s質(zhì)，常用于醫(yī)用呼吸機(jī)患者濕化氣道。0.45%的鹽水吸入氣道后，隨即濃縮且接近生理鹽水，不會(huì)刺激氣道。保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，不易引起痰痂、痰栓。在臨床工作中氣道內(nèi)濕化或給藥需要考慮和注意多方面因素，不僅要考慮氣道及肺局部的情況，還要注意全身情況進(jìn)行用藥和護(hù)理。

1.6 常用的呼吸道濕化方法

①霧化吸入：利用超聲波、氣體射流等原理將濕化液撞擊成微細(xì)顆粒懸浮于氣流中由呼吸道吸入，達(dá)到稀釋痰液、解除支氣管痙攣、治療呼吸道炎癥等目的。優(yōu)點(diǎn)：相對(duì)口服藥用量少、見(jiàn)效快、操作方便、副作用較少。缺點(diǎn)：不宜長(zhǎng)時(shí)間使用，一般每日2～3次，每次15～20min，不能滿足長(zhǎng)期濕化的效果。有報(bào)道說(shuō)明較長(zhǎng)時(shí)間的霧化可以使患者的血氧分壓下降。② 定時(shí)濕化：用注射器抽取1～2mL濕化液每30～60min向氣管內(nèi)注入，并不定時(shí)吸痰。會(huì)使得稀釋痰液不充分，形成痰痂的機(jī)會(huì)仍然較大，而且每一次從氣管套管內(nèi)注入濕化液數(shù)滴，存在一次性量過(guò)大、分布不均勻等問(wèn)題，容易造成患者嗆咳，使?jié)窕罕豢瘸龆绊憹窕Ч?，使吸痰時(shí)間延長(zhǎng)而導(dǎo)致氣道黏膜損傷，糜爛出血，使肺部感染率增加。③微量泵持續(xù)濕化：將配置好的濕化液用50mL空針抽吸好，利用微量泵勻速持續(xù)泵入患者氣道。優(yōu)點(diǎn)：符合呼吸道持續(xù)丟失水分的生理需要，達(dá)到濕潤(rùn)氣道黏膜，使黏膜纖毛正常運(yùn)動(dòng)，使痰液能充分稀釋，不易結(jié)痂，患者感覺(jué)較舒適，不易發(fā)生嗆咳，可以有效地減少肺部感染率。④電熱恒溫濕化：現(xiàn)代的先進(jìn)的呼吸機(jī)基本都有電熱恒溫蒸汽發(fā)生裝置，是呼吸機(jī)的重要組成部分?？梢哉{(diào)節(jié)吸入人體的空氣的溫度，常用32～36℃。減少了寒冷、干燥的空氣對(duì)呼吸道黏膜的刺激，相對(duì)濕度保證了肺黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)的生理要求，有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，是使用呼吸機(jī)的最佳濕化方法[1,2]。

1.7 濕化液的溫度

氣道濕化液的溫度通常應(yīng)保持在32～35 ℃、濕度在60%～70%進(jìn)入呼吸道后逐漸升至體溫水平，可以保證肺纖毛的正?；顒?dòng)。若需加強(qiáng)濕化，可以適當(dāng)調(diào)高溫度，但不應(yīng)＞40℃，如＞40℃即使水蒸氣飽和纖毛活動(dòng)也會(huì)消失，并且容易發(fā)生喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸加快等癥狀，嚴(yán)重的可以發(fā)生呼吸道燒傷。溫度＜30℃纖毛活動(dòng)也會(huì)受到抑制，黏液量超過(guò)了黏膜纖毛的清除能力而淤積在氣道內(nèi)，達(dá)不到濕化效果。所以臨床在采取合適的濕化方法時(shí)還要有合適的溫度才能保證濕化效果。

1.8 濕化液的量及速度

對(duì)于濕化液的量的使用要根據(jù)患者的情況進(jìn)行調(diào)整。一般情況下，室溫、體溫、空氣濕度、通氣量的大小、患者的出入量、痰液的量和性質(zhì)等因素對(duì)濕化液的量都有影響。痰液的黏稠度和痰液的引流情況是衡量濕化效果的可靠指標(biāo)。如果分泌物稀薄，沒(méi)有結(jié)痂或黏痰咳出，并且能順利吸出，說(shuō)明濕化滿意；如果分泌物太薄，經(jīng)?？人裕殿l繁，說(shuō)明濕化過(guò)度，要適當(dāng)減少濕化量；如果痰液黏稠不易吸出，肺部有干鳴音，患者可能出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難、發(fā)紺、煩躁，表示濕化不夠，需要加強(qiáng)濕化。持續(xù)微量泵濕化的量一般要高于生理需要量，一般10～20mL/h，200～250mL/d。

1.9 吸痰的護(hù)理

選擇和使用吸痰管 吸痰管是否合適取決于其內(nèi)徑大小，一般外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。若過(guò)于粗，容易造成肺內(nèi)負(fù)壓，而使肺泡陷閉，如果太細(xì)就會(huì)引起吸痰不暢。透明、軟硬度及長(zhǎng)度適中才是最合適的吸痰管。①對(duì)于吸痰時(shí)間的掌握：按以往常規(guī)來(lái)看，吸痰的時(shí)間2h吸痰1次?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)患者的病情來(lái)定，如患者出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、等情況應(yīng)及時(shí)吸痰。當(dāng)改變體位、霧化治療、氣管導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)判斷是否需要吸痰，也可根據(jù)患者痰液的性質(zhì)判斷吸痰的時(shí)機(jī)，采用非定時(shí)即適時(shí)吸痰技術(shù)可以減少定時(shí)吸痰的并發(fā)癥，如黏膜損傷、氣管痙攣等。②吸痰的方法：開(kāi)始吸痰之前護(hù)士要向患者說(shuō)明其重要性，以取得患者的配合。還應(yīng)該給予高濃度氧氣或純氧吸入1～5min。吸痰具體操作時(shí)候要注意動(dòng)作輕且快，邊旋轉(zhuǎn)邊吸取。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，吸引負(fù)壓以不超過(guò)50mmHg為宜。如果痰液比較多的情況下，不要長(zhǎng)時(shí)間的吸引，有需要時(shí)注意間隔3min以上再進(jìn)行吸引。氣管分泌物的吸引最合適的時(shí)機(jī)是霧化吸入后，并配以患者咳嗽，這樣便于吸出深部分泌物，另外推薦霧化吸入、翻身拍背、吸痰的方法[3,4]。

2 人工氣道護(hù)理中常見(jiàn)的并發(fā)癥

2.1 低氧血癥

在吸引氣道分泌物時(shí)，易引起很多并發(fā)癥，如加重低氧血癥，導(dǎo)致組織缺氧等，這些如果處理不當(dāng)都會(huì)威脅到患者的生命。

2.2 氣管內(nèi)出血

患者的凝血機(jī)制差，血液透析、體外循環(huán)后肝素反跳、吸痰手法不當(dāng)?shù)仍l(fā)疾病都容易導(dǎo)致氣管內(nèi)出血。因此護(hù)理時(shí)要格外注意，盡力做到吸痰手法的熟練，避免氣管內(nèi)出血。

2.3 肺不張

肺不張的因素有：患者怕疼痛不想咳嗽，致使肺部感染；或因血胸致外壓性肺不張。解決方法：①讓患者主動(dòng)咳嗽，才能排痰止痛。②扣背排痰。③吸痰采用氣管內(nèi)吸痰或支氣管纖維鏡。④體位引流，患者取半臥位而使隔肌下移，促進(jìn)胸膜腔負(fù)壓形成有利于肺膨張。⑤感染治療。

2.4 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）

導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要因素包括：①呼吸道和全身防御機(jī)制受損。②口咽部定植菌誤吸入肺。本組患者病情重，防御能力差，極易出現(xiàn)口咽部細(xì)菌定植，定植在口咽部的細(xì)菌常通過(guò)微誤吸進(jìn)人肺內(nèi)而引起感染。③胃、十二指腸定植菌的反流和肺吸人。④外源性細(xì)菌感染。

3 撤離呼吸機(jī)的護(hù)理

停機(jī)前應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，具體說(shuō)明撤機(jī)的原因，尤其說(shuō)明撤機(jī)的具體步驟，這樣才能消除患者的恐懼心理，有利于順利撤機(jī)的實(shí)施。根據(jù)患者的病情選擇合適的測(cè)距技術(shù)，及時(shí)撤機(jī)。撤機(jī)的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格檢查患者的意識(shí)狀態(tài)、末梢循環(huán)、心率、血壓等。

4 討 論

人工氣道機(jī)械通氣是一項(xiàng)重要的護(hù)理措施一定要科學(xué)管理，才能確保通暢。其中最重要的是規(guī)范護(hù)理和創(chuàng)新管理。規(guī)范護(hù)理流程，熟練掌握呼吸機(jī)通氣原理的使用方法，能有效提高患者的搶救成功率。參考文獻(xiàn)

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