康洪華 張風(fēng)馳 史顯方

（遼寧省朝陽市建平縣醫(yī)院感染科，遼寧 朝陽 122400）

肝源性糖尿病是指繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)受損導(dǎo)致的糖代謝紊亂，1906年Naunyn等學(xué)者首次提出。臨床表現(xiàn)以高血糖、葡萄糖耐量減低為特征[1]。我國肝源性糖尿病患者多繼發(fā)于慢性肝炎、肝硬化?，F(xiàn)將建平縣醫(yī)院收治的慢性肝病并發(fā)肝源性糖尿病60例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，并探討其治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年4 月至2010年4月建平縣醫(yī)院收治的360例慢性肝病患者中有60例并發(fā)糖尿病，男性45例，女性15例，年齡23～78歲，平均年齡41歲。其中慢性肝炎者30例（50%），重型肝炎者6例（10%），肝硬化24例（40%）。期中病原學(xué)檢查丙型肝炎病毒感染者36例（60%），乙型肝炎病毒感染者18例（30%），酒精性肝病者5例（8.3%），其他原因未明肝病者1例（1.7%），發(fā)現(xiàn)糖尿病1個(gè)月～7年。病毒性肝炎按2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會和肝臟病學(xué)分會學(xué)術(shù)會議修訂的病毒性肝炎防治方案診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，肝源性糖尿病參考有關(guān)文獻(xiàn)[3]，按如下標(biāo)準(zhǔn)診斷：①有明確的肝臟基礎(chǔ)病，肝病發(fā)生在糖尿病之前或同時(shí)發(fā)生；②血糖的變化與肝功能的變化相一致；③按美國糖尿病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2h血糖＞11.1mmol/L；④除外原發(fā)性糖尿病及應(yīng)激性或藥物因素導(dǎo)致的血糖升高。

1.2 治療方法

所有患者均給予積極保肝、營養(yǎng)支持等對癥治療。保肝藥選硫普羅寧、甘利欣、門冬氨酸鉀鎂、多烯磷脂酰膽堿、促肝細(xì)胞生長素等治療。對重型肝炎、肝硬化患者及時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿、人血白蛋白等支持對癥治療。對較輕的肝源性糖尿病患者首先調(diào)整飲食，盡量避免靜脈輸入葡萄糖，必要時(shí)按3～4g葡萄糖加1U胰島素。對于飲食難以控制和血糖明顯升高的患者，采用胰島素治療，初始劑量從小劑量開始，于每日早晚兩餐前或三餐前30min皮下注射，根據(jù)空腹血糖及餐后2h血糖變化情況，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，直至血糖控制達(dá)標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

本組資料癥狀主要表現(xiàn)為乏力、納差、腹脹、惡心、尿黃等一般癥狀，黃疸20例，上消化道出血4例，腹水15例，肝性腦病3例，肝腎綜合征1例，肝掌、蜘蛛痣10例。60例患者糖尿病的“三多一少”癥狀均不典型，僅6例有多飲、多食、多尿現(xiàn)象。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

①肝功能檢查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）均有不同程度的升高，ALT 50～816U/L，AST 41～612U/L。血清總膽紅素升高22例，TBIL 20.0～340μmol/L。②空腹血糖7.8～16.0mmol/L，餐后2h血糖11.8～22mmol/L；糖尿病按空腹血糖值分為，輕型7.8～11.1mmol/L 30例，中型11.2～13.99mmol/L 24例，重型＞14mmol/L 6例。

2.3 治療效果

輕、中型肝源性糖尿病患者54例中，30例經(jīng)過調(diào)整飲食，積極保肝對癥治療后，隨著肝功能的好轉(zhuǎn)，空腹血糖控制在＜7.0mmol/L，余30例應(yīng)用胰島素治療后，期中25例血糖控制在＜7.0mmol/L，其余5例血糖在＜7.0～7.9mmol/L。

3 討 論

肝臟功能異常可引起糖代謝障礙，嚴(yán)重者可引起糖尿病。有報(bào)道大約80%慢性肝病患者出現(xiàn)糖耐量異常，20%～30%患者直接發(fā)展成肝源性糖尿病[4]。由此認(rèn)為慢性肝病是引起糖尿病的一種因素。目前認(rèn)為肝源性糖尿病的發(fā)生是胰島素抵抗及胰島素分泌代謝異常進(jìn)行性損害的共同結(jié)果，其發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①患肝病時(shí)，外周組織胰島素受體數(shù)目減少，其生理作用下降；患肝病時(shí)因肝臟對血漿胰高血糖素、生長激素等胰島素拮抗物質(zhì)水平滅活減少而增高，因而產(chǎn)生外周組織的胰島素抵抗；②隨著胰島素抵抗的發(fā)展，胰島B細(xì)胞不能相應(yīng)增加足夠胰島素分泌，導(dǎo)致其功能衰竭；③慢性肝病患者攝取和滅活胰島素作用受損，使機(jī)體處于慢性高胰島素血癥。有研究表明慢性高胰島素血癥能引起慢性肝病患者產(chǎn)生胰島素抵抗，是肝源性糖尿病最主要的病因之一[5]；④患肝病時(shí)參與糖代謝的多種酶活性降低，肝糖原合成減少，從而使血糖升高；⑤肝炎病毒及其免疫復(fù)合物可損害胰島B細(xì)胞，使其功能減弱；⑥高糖飲食和靜脈輸入大量的葡萄糖，可能過度刺激胰島B細(xì)胞使其功能衰竭。此外，缺鉀、缺鋅使胰島B細(xì)胞變性，導(dǎo)致糖耐量減低；⑦由于腹水經(jīng)?？诜玎侯惱騽?，也會使血糖升高。

對肝源性糖尿病的治療：主張積極治療原發(fā)的肝病為主，降血糖為輔。保護(hù)好肝臟，這樣才能促使肝功能恢復(fù)，改善其對糖的代謝。具體措施為：①對于較輕的肝源性糖尿病患者首先進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，改善肝功能，來控制血糖。②因患者均有不同程度的肝功能損害，且口服降糖藥對肝功能都有不同的影響，故不宜使用口服降糖藥，對經(jīng)調(diào)整飲食，保肝治療后血糖控制不理想或肝功損害嚴(yán)重，血糖較高者，應(yīng)及早使用胰島素治療，同時(shí)根據(jù)血糖的濃度及時(shí)調(diào)整胰島素的劑量，以免引起低血糖。

肝源性糖尿病在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生多見，因缺乏典型的“三多一少”癥狀，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。對慢性肝病患者應(yīng)定期復(fù)查空腹血糖，爭取早診斷，在積極保肝治療同時(shí)并及時(shí)治療高血糖，提高疾病療效，改善患者預(yù)后。

[1]Sibley SD,Palmer JP,Hirsch IB,et al.Visceral obesity,hepatic lipase actirity,anddys lipdemia in type 1 diabetes[J].J Clin Endocrind Metab,2003,88(7):3379-3384.

[2]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲學(xué)分會,肝臟病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.

[3]張霞,沈鼎明.肝源性糖尿病的研究進(jìn)展[J].中華肝臟病雜志,2002,10(6):477.

[4]Tak P,Tenkate F.Remission of active diabetic hepatitis after correction of hyperglycemia [J].Liver,1993,13(4):183.

[5]Petrides A.Hepatogenic diabetes:pathophy siology,therapeutic opitons and prognosis[J].Z Gastroenterol,1999,16(Suppl 1):15-20.