楊國(guó)華 鄧文濤

（1 河南省新安縣人民醫(yī)院，河南 新安 471800；2 河南省新安縣中醫(yī)院，河南 新安 471800）

橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床常見，其發(fā)病率約占急診骨折患者的17%。未波及關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)外骨折經(jīng)手法整復(fù)外固定，多可取得滿意效果，而對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性骨折，在骨折治療過程中有可能再移位，故須行手術(shù)治療，方可確保療效，避免并發(fā)癥及后遺癥。我院自2003年1月至2009年5月，參考AO/OTA分型，對(duì)不同類型骨折采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、閉合復(fù)位動(dòng)力型外固定支架或加用經(jīng)皮克氏針固定術(shù)[1]，治療該型骨折46例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組46例，男18例，女28例。年齡23～71歲，平均51歲，致傷原因，跌傷17例，車禍29例。按AO骨折分型：B2型5例，B3型7例，C1型10例，C2型18例，C3型6例。其中合并正中神經(jīng)麻痹3例，2例為開放性骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間平均2.5d（0～10d）。

1.2 治療方法

所有病例均先急診手法復(fù)位夾板外固定，復(fù)查X線片見復(fù)位不理想或不穩(wěn)定者行手術(shù)治療。B2、B3、C1型22例切復(fù)鋼板內(nèi)固定，C2、C3型24例外固定支架治療。

①內(nèi)固定組：采用撓骨遠(yuǎn)端掌測(cè)henry切口顯露骨折端，采用T或斜T形鋼板內(nèi)固定，骨缺損明顯者植入異體骨或自體骨，術(shù)后功能位石膏托外固定。②外固定組：先閉合復(fù)位，于橈骨背外側(cè)與第2、3掌骨各置入2枚外固定支架針，C臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位，恢復(fù)掌傾角、尺偏角和橈骨長(zhǎng)度，安裝動(dòng)力型外固定架。若透視下活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，見骨折塊不穩(wěn)定者，經(jīng)皮加用1～2枚。1.5mm克氏針在骨折塊橈背側(cè)處固定；對(duì)關(guān)節(jié)面不平整經(jīng)皮撬撥復(fù)位不成功者，輔助小切口切復(fù)克氏針內(nèi)固定，然后再行外固定架固定。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5d。對(duì)鋼板組術(shù)后穩(wěn)定者，拆線后可去石膏進(jìn)行功能鍛煉；外固定架組術(shù)后3周將腕關(guān)節(jié)置于功能位固定。根據(jù)骨折愈合情況，4周左右松鎖緊裝置，進(jìn)行功能鍛煉，6～7周骨折臨床愈合后，拆除支架，拔出克氏針。適時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2 治療結(jié)果

本組46例得到隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均11個(gè)月，均達(dá)骨性愈合。傷口無感染，術(shù)前正中神經(jīng)損傷癥狀恢復(fù)。骨折愈合后X線顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，掌傾角12.5°（8°～15°），尺偏角21°（17°～25°），橈骨無短縮，根據(jù)Dinest等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)20例，良23例，可3例。

3 討 論

腕關(guān)節(jié)是全身最靈活、功能要求較高的關(guān)節(jié)之一，因此受到廣泛關(guān)注。文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)面移位＞2mm，局部應(yīng)力將增加27%～51%，同時(shí)應(yīng)力中心一部分將轉(zhuǎn)移至尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動(dòng)變化，并導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

一般認(rèn)為有下列情況者，橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后常不穩(wěn)定：背側(cè)粉碎范圍超出掌背側(cè)距離的50%；干骺端掌側(cè)骨質(zhì)粉碎；原始X線片背傾角≥20°；原始X線片骨折橫向移位≥10mm；原始X線片橈骨縮短≥5mm；關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折；合并尺骨骨折；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。其治療原則：通過最大限度地恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖或近解剖特點(diǎn)，避免進(jìn)一步的軟組織損傷并在不發(fā)生并發(fā)癥的同時(shí)提供穩(wěn)定的內(nèi)外固定直至骨折愈合，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。湯錦波等[2]觀察到橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)成角，顯著影響腕動(dòng)力肌腱的力臂，骨折畸形程度越大，力臂越大，背傾成角10°既可發(fā)生顯著變化。姜保國(guó)等[3]認(rèn)為：復(fù)位順序應(yīng)為恢復(fù)橈骨及尺骨的相對(duì)長(zhǎng)度，關(guān)節(jié)面的平整，尺偏角及掌傾角。橈骨的短縮是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素，關(guān)節(jié)面的不平整是形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因，掌傾角的減小，對(duì)腕關(guān)節(jié)的功能影響不大。故其復(fù)位的最低影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是：背傾角≤10°，尺傾角≥15°，橈角短縮＜2mm，關(guān)節(jié)面骨折塊的臺(tái)階或分離＜2mm，橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無腕骨異常排列。

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療方法有多種，筆者認(rèn)為：治療時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的病情和要求采取相應(yīng)的治療方法，并向其講明。老年人患者多骨質(zhì)疏松，若對(duì)功能、外觀要求低、不愿手術(shù)者可采取保守治療。中青年患者對(duì)功能和外觀要求高，若骨折手法復(fù)位不理想應(yīng)手術(shù)治療。譚平先等[4]認(rèn)為切復(fù)鋼板內(nèi)固定（掌側(cè)入路）和外固定支架術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，遠(yuǎn)期療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，近期（6個(gè)月內(nèi)）前者優(yōu)與后者，因前者功能鍛煉開始早，同時(shí)前者手術(shù)創(chuàng)傷較后者大。唐佩福等[5]認(rèn)為：鎖定加壓鋼板治療老年骨質(zhì)疏松引起的橈骨遠(yuǎn)端骨折，內(nèi)固定牢靠，可以早期功能鍛煉，減少了因長(zhǎng)期外固定而導(dǎo)致的骨量丟失，避免腕關(guān)節(jié)的僵硬，療效佳。鎖定加壓鋼板相當(dāng)于內(nèi)固定支架。Kandemir等[6]通過力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，即使背側(cè)有粉碎骨塊，通過掌側(cè)鎖定鋼板可以提供足夠的術(shù)后力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后可以立即進(jìn)行功能鍛煉。手術(shù)入路有掌側(cè)入路和背側(cè)入路之分，王平[7]等認(rèn)為兩種入路早期并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即背側(cè)入路術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥較掌側(cè)入路者多。鋼板固定術(shù)以前入路手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較少，獲得越來越多學(xué)者的認(rèn)可。我們的體會(huì)是：T型解剖鋼板螺釘固定具有良好支撐作用，適用于中青年患者、骨皮質(zhì)相對(duì)較結(jié)實(shí)、骨折塊較大者，螺絲釘能牢固地固定住骨折塊。對(duì)于骨質(zhì)疏松/和粉碎性骨折患者可采用切復(fù)鎖定鋼板內(nèi)固定，必要時(shí)一期植骨。本組鎖定鋼板內(nèi)固定4例，療效理想。本組B2、B3、C1型功能恢復(fù)好，與選擇合適的治療方法有關(guān)。

外固定支架組應(yīng)用指征：不穩(wěn)定性骨折；開放性骨折；橈骨軸向短縮超過3mm；皮膚軟組織損傷或伴有正中神經(jīng)損傷的骨折。本組3例開放傷應(yīng)用外固定支架治療。外固定支架主要應(yīng)用于骨折粉碎嚴(yán)重、移位多的C2、C3型及開放性骨折。

外固定支架利用腕關(guān)節(jié)周圍韌帶的持續(xù)牽引作用能有效恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度，矯正下尺橈關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系，矯正掌傾角和尺偏角，但不能使所有明顯分離移位的骨折塊復(fù)位。經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位固定解決了這一問題，必要時(shí)配以有限內(nèi)固定。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者術(shù)后可加用石膏托外固定。

總之，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的特點(diǎn)，決定了保守治療易錯(cuò)位、畸形愈合及功能障礙，而根據(jù)骨折不同類型，采用鋼板螺釘內(nèi)固定或外固定架術(shù)治療，可以確保取得良好效果。

[1]沈憶新,鄭祖根.橈骨遠(yuǎn)端骨折動(dòng)力型外固定器的設(shè)計(jì)和應(yīng)用[J].中華骨科雜志,1999,19(1):157-160.

[2]湯錦波,謝仁國(guó),侍德,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折不同程度畸形后腕動(dòng)力學(xué)變化[J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,17(10):613-616.

[3]姜保國(guó),張殿榮,傅忠國(guó),等.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2002,22(2):80-83.

[4]譚先平,葉淦湖,侯之啟,等.鋼板與外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(1)35-37.

[5]唐佩福,梁雨田,黃鵬,等.掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(3):233-235.

[6]Kandemir U,Matityahu A,Desai R,et al.Does a volar locking plate provide equivalent stability as a dorsal nonlocking plate in a dorsally comminuted distal radius fracture?A biomechanical study[J].J Orthop Trauma,2008,22(9):605-610.

[7]王平,廖曉輝,李峻,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折掌背側(cè)入路的療效比較[J].實(shí)用骨科雜志,2011,17(4):316-318.