馮伯林 王莉芳

（1 山東省臨朐縣朐山醫(yī)院，山東 臨朐 262600；2 臨朐縣職業(yè)教育中心學校，山東 臨朐 262600）

隨著醫(yī)學科學的迅速進展，機械通氣技術也就成為急救與危重病搶救中的重要措施之一，呼吸機是實施機械通氣的工具，臨床上已廣泛應用于麻醉和ICU中，它可以顯著改善患者的氧合和通氣，減少呼吸作功，支持呼吸和循環(huán)功能，以及進行呼吸衰竭的治療，同時也會造成一定程度的并發(fā)癥。

1 呼吸機相關性肺炎（VAP）

是機械通氣患者常見的并發(fā)癥和重要的死亡原因，尤其是在重癥監(jiān)護病房（ICU）中有很高的發(fā)病率和病死率。目前對VAP尚無統(tǒng)一診斷標準，國內(nèi)外通常在使用呼吸機超過48h，根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學表現(xiàn)、細菌學結(jié)果綜合考慮作為VAP的診斷依據(jù)。如體溫超過38℃，肺部可聞及濕性啰音，氣道內(nèi)膿性分泌物，白細胞計數(shù)升高，X線胸片提示浸潤性陰影等。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會頒布的機械通氣臨床應用指南（2006）中也確定病原菌對指導VAP治療有重要作用。防治：氣管造口的傷口應每天消毒換藥；口腔及氣道清理、吸痰必須嚴格無菌操作；根據(jù)細菌學結(jié)果應用抗生素治療。

2 肺氣壓傷

氣道內(nèi)壓力過高、潮氣量過大、PEEP和PSV使用不當、肺順應性差或隱性肺大泡的患者，機械通氣可能引起肺泡破裂而并發(fā)氣胸、張力性氣胸，有的甚至空氣栓塞。臨床表現(xiàn)：胸痛伴煩燥和大汗淋漓，缺氧和紫紺，突然出現(xiàn)低氧血癥。循環(huán)衰竭：血壓下降，心率上升。胸部X線為診斷氣胸最可靠依據(jù)。緊急處理：暫停使用呼吸機，排氣減壓，穿刺排氣，胸腔閉式引流實施后再用呼吸機。預防：正確合理調(diào)節(jié)各項呼吸參數(shù)，加強生命體征監(jiān)測，限制通氣壓力、慎用PEEP和PSV；必要時鎮(zhèn)咳、慎重胸部創(chuàng)傷性檢查和治療。

3 過度通氣

誘發(fā)因素：缺氧、疼痛、精神緊張、機械通氣參數(shù)設置不合理。診斷依據(jù)：血氣分析顯示PaCO2下降。處理：分析原因，去除誘因。調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：TV、MT、I∶E。

4 通氣不足

分泌物排出不暢，氣道阻塞（氣管痙攣，導管扭曲，氣囊移位，機械通氣參數(shù)設置不合理）。診斷依據(jù)血氣分析 PaCO2升高或PaO2降低。處理：分析原因、去除誘因，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：TV、MT、I:E。

5 氧中毒

病因：氧流量使用不當或長時間高濃度吸氧。發(fā)病機制：高濃度氧的直接損害黏膜、高濃度氧損傷生物膜磷脂、高濃度氧損傷肺泡表面活性物質(zhì)。病理改變早期：滲出而形成透明膜；晚期：增生而引起肺間質(zhì)纖維化。病理生理：彌散障礙，肺不張致 PaO2降低。氧中毒的臨床表現(xiàn)：咳嗽、胸悶和胸痛、肺活量減少、外周神經(jīng)麻痹、關節(jié)痛、焦慮、惡心、嘔吐、視野縮小及其他精神癥狀。X線示滿肺野斑片狀陰影、肺不張。處理較為困難，尚無特殊辦法。預防：盡量避免長時間吸入高濃度氧氣，控制氧濃度不超過50%。

6 呼吸機依賴

定義：患者出現(xiàn)脫機困難，需長期依賴呼吸機進行呼吸。原因：患者肺功能不全、患者心理因素、呼吸機使用時間過長、呼吸肌疲勞、萎縮。呼吸機依賴的處理：加強呼吸肌的功能鍛煉，合理運用特殊的呼吸模式（IMV和PSV），盡量使用間斷治療，縮短呼吸機使用時間。加強營養(yǎng)支持，加強心理護理，消除顧慮，合理應用SIMV和PVS模式，正確掌握應用呼吸機的指征。

7 呼吸道堵塞

常見原因有氣管導管口被分泌物干痂堵塞，導管套囊老化，導管扭曲或受壓。緊急處理：分泌物或痰栓堵塞：緊急清除。導管、套管或氣囊因素：立即更換。

8 肺不張

原因：分泌物或痰栓堵塞 ；導管進入單側(cè)支氣管；氧中毒。肺不張體征：氣管移向患側(cè)、胸部X線顯示肺不張部位紋理增多，氣管和縱膈移向患側(cè)。肺不張的處理：及時分析原因，針對病因處理；及時清除氣道內(nèi)分泌物堵塞，翻身拍背、體位引流，支氣管鏡肺泡灌洗。肺不張的預防：適當控制通氣量，防止通氣量過低，使用嘆氣呼吸，避免吸入氧濃度過高。加強體位引流及時清除氣道分泌物。

9 低血壓

機械正壓通氣使胸內(nèi)壓升高致回心血量減少，心排血量下降。對策：用最佳PEEP，適當調(diào)節(jié)壓力水平，補充血容量，必要時應用正性變力藥。

10 喉損傷

多見于氣管插管直接損傷，也可因氣管切開損傷喉返神經(jīng)引起。主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難，嚴重者可因喉痙攣或喉堵塞而出現(xiàn)呼吸困難和缺氧。預防：嚴格操作規(guī)范，合理進行人工氣道的護理。

11 上消化道出血

原因：應激性潰瘍，胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，胃黏膜淤血，原有胃炎、潰瘍復發(fā)，食道胃底靜脈曲張破裂出血。防治：使用抗酸藥，使pH值＜3.5，必要時使用止血藥內(nèi)鏡診斷與止血。

12 喉損傷

多見于氣管插管直接損傷，也可因氣管切開損傷喉返神經(jīng)引起。主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難，嚴重者可因喉痙攣或喉堵塞而出現(xiàn)呼吸困難和缺氧。預防：嚴格操作規(guī)范，合理進行人工氣道的護理。