易為丹 李勇華

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),長沙 410007

2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校

規(guī)范慢性乙肝辨證論治的研究思路

易為丹1,2李勇華2

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),長沙 410007

2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校

慢性乙型病毒性肝炎(簡稱慢性乙肝)在我國發(fā)病率高,目前并無特效治療,中醫(yī)藥在此領(lǐng)域發(fā)揮著非常重要的作用。中醫(yī)治療的核心是辨證論治,而目前對(duì)慢性乙肝的辨證論治方案異彩紛呈,療效魚龍混雜,還沒有真正經(jīng)得起考驗(yàn)的規(guī)范。規(guī)范慢性乙肝的辨證論治是一項(xiàng)迫切的、繁重的任務(wù),筆者就此將研究思路初探如下。

探索辨證規(guī)律

臨床流行病學(xué)建立了臨床科研嚴(yán)格的設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)方法,它從臨床的個(gè)體診治擴(kuò)大到相應(yīng)患病群體來探討疾病的病因、診斷、防治的規(guī)律,力求研究結(jié)果的真實(shí)性和充分的科學(xué)依據(jù)。臨床流行病學(xué)所要求的隨機(jī)、對(duì)照、重復(fù)、盲法的原則,識(shí)別、克服偏倚的措施,診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的方法,軟指標(biāo)衡量與評(píng)價(jià)體系的方法,以及統(tǒng)計(jì)分析的方法等,應(yīng)用于中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)研究之中,能有效地減少主觀性和偏倚性誤差,提高臨床辨證的客觀性和科學(xué)性?，F(xiàn)有的眾多的慢性乙肝證候標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床和科研都有一定的指導(dǎo)意義,但由于缺乏在群體調(diào)查研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計(jì)推斷,難免導(dǎo)致“選擇性偏倚”和“測(cè)量性偏倚”,表現(xiàn)在:①某些證名表述欠規(guī)范;②構(gòu)成證的基本要素不統(tǒng)一;③將證的診斷視為簡單的疊加,證中有證;④證的診斷標(biāo)準(zhǔn)較少考慮病對(duì)證的影響;⑤證候標(biāo)準(zhǔn)有“質(zhì)”少“量”,難以把握。從而較大地影響了“證候標(biāo)準(zhǔn)”的可靠性和準(zhǔn)確性。因此,運(yùn)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)方法開展全國性慢性乙肝中醫(yī)證候多中心大樣本的橫斷面調(diào)查研究,經(jīng)過嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析評(píng)價(jià),是當(dāng)前開展慢性乙肝中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)研究的趨勢(shì)。

運(yùn)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)方法,根據(jù)變量聚類分析的結(jié)果,將慢性乙肝分為若干證候群,并判別為若干證型,以了解慢性乙肝的證候類型及其分布狀況;應(yīng)用Logistic回歸分析和主成分分析,綜合分析慢性乙肝常見證候的主要癥征,并提煉出慢性乙肝的辨證要素;通過四格表分析,對(duì)慢性乙肝各證的每項(xiàng)癥征的出現(xiàn)率、敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽性似然比、陰性似然比等參數(shù)進(jìn)行分析,以了解慢性乙肝證候中常見癥征的權(quán)值意義;通過計(jì)量資料的多類判別分析,建立慢性乙肝常見證候的判別方程及計(jì)量診斷表,以完善慢性乙肝常見證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

計(jì)量診斷包括宏觀和微觀兩方面,探討慢性乙肝的主要證候要素如濕熱、脾虛、血瘀等與血清學(xué)、分子生物學(xué)、病理學(xué)等微觀指標(biāo)的內(nèi)在聯(lián)系,進(jìn)行證候的本質(zhì)研究,構(gòu)建慢性乙肝微觀辨證體系。慢性乙肝分輕、中、重度,根據(jù)血清學(xué)有HBeAg陰性或陽性者,肝功能有正常或異常者,病理有伴肝纖維化或肝硬化者,各類型慢性乙肝在證候?qū)W上都會(huì)有其特征,可見其中醫(yī)辨證的規(guī)范任重而道遠(yuǎn)。

在流行病學(xué)調(diào)查和數(shù)據(jù)挖掘的基礎(chǔ)上,制定慢性乙肝各主要證型的證候量表,然后據(jù)此表在一定規(guī)模的相應(yīng)證型應(yīng)用調(diào)查的基礎(chǔ)上,以t檢驗(yàn)、方差分析、因子分析和相關(guān)性檢驗(yàn)的方法對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行條目分析,并對(duì)初始量表的條目予以修正,再次形成慢性乙肝的證候量表,然后再利用量表回到臨床測(cè)試一定數(shù)量的慢性乙肝患者,從效度、信度、反應(yīng)度等3個(gè)方面評(píng)價(jià)量表的價(jià)值。總之,是在實(shí)踐中不斷地修訂和完善。

探索用藥規(guī)律和合適劑型

采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行基于中醫(yī)藥理論的復(fù)方、藥類、單味藥、藥物性味以及方劑配伍規(guī)律研究,是探索疾病的“方-藥-證”內(nèi)在規(guī)律的較好方法。姚美村等[1]提出,數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在研究中醫(yī)病證與復(fù)方組方的關(guān)系、中醫(yī)證候與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床表現(xiàn)之間關(guān)聯(lián)的關(guān)系以及中醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)庫的開發(fā)研究等方面都可以得到廣泛應(yīng)用。用數(shù)據(jù)挖掘方法進(jìn)行對(duì)中醫(yī)藥復(fù)方配伍歷史數(shù)據(jù)的智能分析,實(shí)現(xiàn)針對(duì)中醫(yī)病癥與復(fù)方配伍的本質(zhì)規(guī)律認(rèn)識(shí),能為有效地精簡復(fù)方與合理配伍提供理論支持。其中決策樹、關(guān)聯(lián)規(guī)則和面向?qū)傩缘臍w納方法可以在不同配伍層次(單味藥、藥物功效分類等)上分析藥味配伍的模式或規(guī)則;用支持向量機(jī)和貝葉斯網(wǎng)絡(luò)在對(duì)高層概念進(jìn)行分類的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對(duì)復(fù)方共性規(guī)律的認(rèn)識(shí);粗糙集理論可以實(shí)現(xiàn)對(duì)復(fù)方的簡化和特征的抽取研究等。蔣永光等[2]提出數(shù)據(jù)挖掘亦適用于方劑配伍規(guī)律研究,認(rèn)為方劑是集中醫(yī)之理、法、方、藥為一體的數(shù)據(jù)集合,是以“方-藥-證”為核心的多維結(jié)構(gòu)。方劑是中醫(yī)辨證論治的完整體現(xiàn),中醫(yī)辨治充滿非線性思維,“方-藥-證”間的多層關(guān)聯(lián)、序列組合、集群對(duì)應(yīng),形成了整體論的思維方式與原則。數(shù)據(jù)挖掘能以線性和非線性方式解析數(shù)據(jù),且能進(jìn)行高層次的知識(shí)整合,又善于處理模糊與非量化數(shù)據(jù),具有解決這一問題的技術(shù)特征和條件。

對(duì)于慢性乙肝的用藥規(guī)律探討,筆者以為可以在古代名醫(yī)醫(yī)案及臨床經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)代臨床研究文獻(xiàn)中用數(shù)據(jù)挖掘的方法去搜求。提取這些文獻(xiàn)(有納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)等)的相關(guān)信息,包括文獻(xiàn)名稱、發(fā)表年代、證候要素、辨證分型及復(fù)方、藥物、功用、藥物劑量、處方備注、處方來源等,數(shù)據(jù)經(jīng)過整理、核對(duì)后,錄入EXCEL和SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用頻數(shù)分析統(tǒng)計(jì)證候類型、證候要素及總體用方、用藥頻次,采用Crosstahs法分析各常見證型中用藥的藥物頻率、功效、性味、歸類、歸經(jīng)和配伍情況。

慢性乙肝的治療周期長,患者心理壓力大,在選擇合適方藥的時(shí)候還要選擇便于攜帶和長期服用的中藥劑型,增加患者的依從性。中藥煮散劑、中藥水丸、免煎中藥飲片、單味中藥超微飲片這幾種劑型和傳統(tǒng)中藥湯劑都是治療慢性乙肝常選用的。

另外,在治療慢性乙肝有效方的基礎(chǔ)上提取有效部位,組成有效部位方,做成針劑或口服液,也是劑型改革的很好途徑。

以循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)

傳統(tǒng)的慢性乙肝臨床評(píng)價(jià)多以中醫(yī)專家和醫(yī)師在臨證實(shí)踐的過程中對(duì)個(gè)案病例或系列病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性試驗(yàn)研究。其明顯的不足在于偏倚難以控制,結(jié)果經(jīng)不起重復(fù),導(dǎo)致臨床經(jīng)驗(yàn)難以提高和升華,好的療法得不到推廣應(yīng)用。將循證醫(yī)學(xué)(EBM)的理念和方法引入慢性乙肝的臨床研究,通過嚴(yán)格設(shè)計(jì)、實(shí)施和報(bào)道的包括隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)以及其他實(shí)用性較強(qiáng)的非隨機(jī)研究方法,對(duì)具有潛力的各種療法進(jìn)行療效和安全性的評(píng)價(jià),為推廣使用這些療法提供證據(jù)基礎(chǔ)[3]。RCT仍然是目前國際上公認(rèn)的評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果的金標(biāo)準(zhǔn)方案。嚴(yán)格設(shè)計(jì)的 RCT對(duì)干預(yù)措施的效果能夠做出肯定或否定的結(jié)論,通過推廣應(yīng)用有效的治療,摒棄無效的治療,能夠節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源,避免低水平重復(fù)研究造成人力、時(shí)間、物力的浪費(fèi),提高醫(yī)療的質(zhì)量。可見,將RCT應(yīng)用于慢性乙肝的臨床療效評(píng)價(jià)具有重要意義。需要注意的是,這里并非是以循證醫(yī)學(xué)來評(píng)價(jià)某個(gè)方辨病治療慢性乙肝的療效,而是在保留辨證論治的中醫(yī)藥特色的基礎(chǔ)上,評(píng)價(jià)并優(yōu)化對(duì)應(yīng)方證。最好能將大生態(tài)醫(yī)學(xué)模式的理念滲透進(jìn)來,包括從生物、心理、社會(huì)、環(huán)境、精神等多個(gè)方面運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)來系統(tǒng)評(píng)價(jià)各療法的臨床療效,發(fā)揮中醫(yī)整體觀念的特色和優(yōu)勢(shì)。

呂愛平等[4]提出,中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案的研究必須體現(xiàn)中醫(yī)基本理論,遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法以及利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于疾病診斷和療效判斷的標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)將中醫(yī)證候相關(guān)信息(包括癥狀、舌象和脈象)納入臨床試驗(yàn)的檢查項(xiàng)目之中,開展兩次或多次的臨床試驗(yàn),利用多元統(tǒng)計(jì)分析方法,對(duì)比分析有效和無效人群的特點(diǎn),尋求與中醫(yī)藥治療方案有效結(jié)局相關(guān)的主觀癥狀、舌象和脈象,從而找到該治療方案的最佳適應(yīng)證,形成規(guī)范的治療方案。這一點(diǎn),應(yīng)用于慢性乙肝辨證論治的規(guī)范也是很有意義的。

[1]姚美村,袁月梅,艾路喬,等.數(shù)據(jù)挖掘及其在中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究中的應(yīng)用.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2002,25(5):20.

[2]蔣永光,胡波,劉娟,等.方劑配伍的數(shù)據(jù)挖掘可行性探索.四川中醫(yī),2004,22(8):25.

[3]劉建平.循證醫(yī)學(xué)方法與中醫(yī)療效評(píng)價(jià).首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2007,28(2):212-215.

[4]呂愛平,查青林,張志斌.中醫(yī)藥規(guī)范化治療方案研究的思路與方法.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2006,4(2):117-119.

2010-08-23)

單方驗(yàn)法