秦治剛 楊小玉 趙叢海 于偉東 劉乃杰 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長春 130033)

部分老年患者在后顱窩及脊髓術(shù)后出現(xiàn)腦脊液切口漏、皮下積液、切口假性愈合等并發(fā)癥〔1〕,處理起來較復雜,一些病人甚至需再次手術(shù)處理,不但增加了患者的痛苦,也增加了相應的住院費用。本院自 2006年起應用腰穿置管持續(xù)引流的方法治療這類并發(fā)癥,效果良好。

1 臨床資料

1.1 對象 本組患者 58例,男 37例,女 21例,年齡 60～78歲,平均 68歲;其中后顱窩術(shù)后腦脊液漏 33例,椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后腦脊液漏 25例。

1.2 一般治療 皮下積液給予穿刺抽吸,并加壓包扎。切口愈合不良者給予清創(chuàng)并視情況再次縫合,常規(guī)應用抗生素的同時,給予切口遠紅外線理療,局部按摩,避免局部受壓。

1.3 腰穿置管持續(xù)引流 本組病例全部于病房內(nèi)局麻下完成操作,采用美敦力硬膜外麻醉包常規(guī)腰穿植入,導管方向指向頭側(cè),進入蛛網(wǎng)膜下腔長度約 3～5 cm,以便調(diào)整。沿脊柱方向固定引流導管,外接引流袋,其高度一般高于腰椎平面10～20 cm,引流量 200～300ml/d(兒童 ＜100 ml/d)。根據(jù)患者癥狀變化,引流時間 3～36 d,平均引流時間為 16 d。其后視引流量及病情調(diào)整引流管的高度。當腦脊液漏停止,皮膚表面愈合,體溫正常,引流液體顏色、性狀恢復正常后可拔除引流管。

1.4 結(jié)果 本組病例除 2例因嚴重顱內(nèi)感染死亡外,其他 56例均愈合良好,腦脊液切口漏停止。2 w內(nèi)拔除引流管的 35例,2 w～1個月拔除引流管的 11例,＞1個月的 10例。5例形成皮下竇道,遷延不愈,再次切開縫合后愈合,其中 2例取出植入材料后愈合。以 1個月內(nèi)拔管為治療有效時間,有效率為79.3%。

2 討 論

腦脊液皮漏是后顱凹及脊髓手術(shù)后經(jīng)常面對的一個棘手問題,切口無法愈合,腦脊液及切口分泌物持續(xù)滲出,慢性炎癥反復遷延,患者持續(xù)長時間發(fā)熱,逆行致顱內(nèi)感染甚至導致患者死亡,分析其可能原因有以下幾點〔2～4〕:(1)術(shù)中手術(shù)時間較長,血腦屏障保護作用受到破壞;(2)硬膜縫合不夠嚴密,腦脊液外漏,切口周圍組織長期浸泡于潮濕環(huán)境中;(3)枕背部皮膚粗糙,質(zhì)韌,局部血液循環(huán)較差;(4)部分脊髓內(nèi)惡性腫瘤病人為了達到術(shù)后減壓的目的,術(shù)中未縫合硬膜或應用人工硬膜擴大縫合;(5)局部殘留的血液及漏出的腦脊液為細菌生長提供良好的培養(yǎng)基;(6)本組病例患者年齡偏高,機體營養(yǎng)狀態(tài)、抗感染及切口愈合能力均較差。

既往采用間斷腰穿放出腦脊液的方法解決這一問題,但反復腰穿增加病人痛苦,且腦脊液的放出只能是短時間少量放液,治療效果緩慢,時間長,病人花費高,易產(chǎn)生抵觸治療情緒。采用腰穿置管有效緩解了這一問題,腦脊液于遠離切口處持續(xù)緩慢引流,一方面減少了切口周圍腦脊液的浸泡,促進了切口的愈合;另一方面加快了術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔殘血及壞死物質(zhì)的廓清,減輕患者頭痛,并可降低腦積水的發(fā)生〔5～6〕。本組病例中56例患者腰穿置管引流后1w內(nèi)體溫均恢復正常,近80%的病例切口在 1個月內(nèi)完全愈合,5例形成竇道,1個月后給予再次切開縫合后愈合。本組病例患者年齡偏高,其中約 40%的患者無法在 2 w內(nèi)拔管完成治療,筆者認為這類患者在積極抗生素治療的前提下,適當延長引流時間可以加快感染腦脊液的廓清,有利于切口愈合,不應急于拔除置管。

在臨床工作中,筆者體會到腦脊液切口瘺與圍術(shù)期治療密切相關(guān),特別是老年患者常合并多種慢性系統(tǒng)性疾病,術(shù)前患者營養(yǎng)狀態(tài)較差,病情允許的情況下,應積極給予糾正再行手術(shù)治療,術(shù)中應盡可能減少對局部軟組織損傷,嚴格按中線鈍性分離肌肉〔7〕,充分止血的前提下減少不必要的雙極電凝的使用。硬脊膜應嚴密縫合,盡量避免使用人工材料,必要時可行局部皮下筋膜替代。本例中共有 6例患者使用人工硬膜,4例愈合時間明顯延長,2例患者被迫手術(shù)取出植入材料,考慮可能與脊髓表面滋養(yǎng)血管沒有大腦皮層表面豐富,人工材料與局部組織融合差有關(guān)。術(shù)后應早期開展切口理療,保持切口干爽,隔日換藥,發(fā)現(xiàn)切口滲漏及時更換敷料,滲出較多時應盡早腰穿置管持續(xù)引流腦脊液〔8〕。植入導管過程要嚴格無菌操作,由經(jīng)驗較為豐富的醫(yī)生操作,盡可能一次成功,避免多次、反復穿刺。注意調(diào)整引流袋的高度,觀察引流腦脊液顏色,定期化驗,一旦出現(xiàn)感染情況,可適當放低引流袋,加快感染腦脊液廓清;同時靜脈應用可透過血腦屏障的抗生素。嚴格無菌條件下,可行椎管內(nèi)注入抗生素,每日引流量一般不超過 300 ml,避免引流過快、過多導致低顱壓,甚至顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥。本組病例中 2例患者由于引流過快出現(xiàn)枕大孔疝前期癥狀,頭低位吊高引流管的同時給予腦室額角外引流及脫水治療后緩解。每 2 h觀察引流袋 1次,發(fā)現(xiàn)引流管堵塞及時查找原因,必要時更換間隙重新置管。部分患者有腰背部疼痛及神經(jīng)根刺激癥狀,將引流管退出1～2 cm多可緩解,拔管后疼痛消失。拔除引流管前應逐漸吊高引流管,進而夾閉引流管并充分觀察 48 h,復查頭部CT未見明顯腦積水表現(xiàn),局部超聲掃描未見皮下積液,患者無自述明顯頭痛、頭暈方可拔除,必要時拔管后可行間斷腰穿數(shù)次。死亡的 2例患者年齡均＞75歲,且合并有糖尿病,因嚴重的顱內(nèi)逆行感染無法控制導致死亡。

腰穿置管持續(xù)引流是一種有效的治療術(shù)后腦脊液漏的方法,特別是針對老年患者具有操作簡單、便于護理、減輕患者痛苦、降低住院費用,并發(fā)癥少的優(yōu)點。

1 王忠誠.神經(jīng)外科學〔M〕.武漢:湖北科學技術(shù)出版社,1997:22.

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7 孫繼飛,劉振利,劉曉偉,等.脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療〔J〕.中國醫(yī)療前沿,2007;18(2):80-81.

8 黃建榮,黃純真.早期腰大池持續(xù)外引流治療腦脊液漏 36例體會〔J〕.中國醫(yī)師進修雜志,2006;7(29):60-1.