李 虹 張宏印 張玉梅 (北京大學(xué)醫(yī)院,北京 100871)

醫(yī)學(xué)科技事業(yè)的不斷進(jìn)步,使更多的腎癌患者得到早期發(fā)現(xiàn)、早期接受手術(shù)治療,5年生存率大幅度提高。本文回顧性分析我院 2004年 11月至 2009年 6月間 24例腎癌病人術(shù)后在本院門(mén)診隨訪獲得的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 24例患者全部為本校教職工與學(xué)生。術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)腎占位病變 17例(70.8%),出現(xiàn)癥狀來(lái)本院就診 7例(29.2%),經(jīng)過(guò) B超、CT檢查后初步診斷為腎臟腫瘤并轉(zhuǎn)往不同上級(jí)醫(yī)院檢查確診。全部腎癌患者行手術(shù)治療。24例患者中,男 15例(62.5%),女 9例(37.5%),男女比例 1.66∶1。發(fā)病年齡 23～ 80歲,平均 58.4歲。職業(yè):教師 8例,干部 4例,工人 3例,高工 2例,學(xué)生 2例,其他 5例。

1.2 方法

1.2.1 分組 24例分為兩組:≥60歲為老年組 13例,年齡66～80歲,男 6例,女 7例;≤59歲為非老年組 11例,年齡23～58歲,男 9例,女 2例。

1.2.2 隨訪時(shí)間 老年組患者除患有腎癌外,一般伴有其他慢性疾病,如高血壓、心臟病等,每月常規(guī)來(lái)院取藥并復(fù)查血壓、心率、心律等,因而可了解其病情變化;同時(shí),按腫瘤病人術(shù)后規(guī)定:每 3個(gè)月、半年、1年需復(fù)查腎功、肝功及B超等相關(guān)影像學(xué)檢查。13例中有 2人因高齡行走障礙定期巡診,或由家人代取藥,并匯報(bào)病情?？傠S訪時(shí)間 5.5年以上。非老年組一般在腫瘤?？崎T(mén)診就診,由?？漆t(yī)師進(jìn)行定期復(fù)查,需要轉(zhuǎn)出的病人及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院再行復(fù)查。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后診斷 術(shù)前確診早期病例 18例,晚期 6例;左腎癌15例,右腎癌 9例。分別行患側(cè)腎全切 19例,部分切除 3例,左腎 +膀胱全切 1例,右腎 +輸尿管切除 1例。

術(shù)后病理診斷:24例中透明細(xì)胞癌 8例,左腎囊性腎癌 2例,右腎盂癌 1例,左腎 +膀胱癌 1例,左腎移行性細(xì)胞癌 1例,左腎癌 +癌栓 1例,其余 10例為其他腎癌(又稱腎細(xì)胞癌,腎腺癌)。

2.2 復(fù)查結(jié)果 術(shù)后 11個(gè)月發(fā)現(xiàn) 2例轉(zhuǎn)移并死亡(2/24,8%)。其中 1例左腎移行性細(xì)胞癌出現(xiàn)骨和淋巴轉(zhuǎn)移,另 1例是右腎透明細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移及左胸腔轉(zhuǎn)移。另外有 4例出現(xiàn)其他并發(fā)癥(30.8%):1例左腎 +膀胱癌手術(shù)后,反復(fù) 3次并發(fā)泌尿道感染(尿管堵塞),抗菌藥用后很快恢復(fù);另外 3例出現(xiàn)腦梗死(術(shù)前患有高血壓,血脂異常),經(jīng)治療后,肝功、腎功等各項(xiàng)檢查結(jié)果及每年體檢結(jié)果均正常,術(shù)后已 5年多,目前病人生活能力和精神狀態(tài)良好。本組老年組腎癌患者(13/24)已過(guò) 5年生存率,現(xiàn)仍在繼續(xù)隨診中,5年存活率為 100.0%,總存活率 54.1%。非老年組 2例術(shù)后 11個(gè)月內(nèi)死亡,術(shù)后 1年內(nèi)死亡率 22%(2/9)。

3 討 論

3.1 療效分析 腎癌治療的方法主要是手術(shù)切除。手術(shù)分為單純性腎細(xì)胞癌切除術(shù)和根治性腎細(xì)胞癌切除術(shù),目前公認(rèn)的是根治性腎細(xì)胞癌切除術(shù),可以提高生存率。但實(shí)際上,20%左右的腎細(xì)胞癌在初診時(shí)即已發(fā)生周?chē)址富蜻h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無(wú)法獲得根治性治療。而在被診斷為局限性病變接受根治性手術(shù)的患者中,有 30%以上會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腎細(xì)胞癌在術(shù)后的存活率與腎細(xì)胞癌的范圍有關(guān),在腫瘤尚局限于腎內(nèi)的第 I期患者,5年存活率為 60%～80%;已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者(第Ⅳ期)5年存活率僅為 8%～10%。術(shù)后存活率也與腎細(xì)胞癌的類型有關(guān)系,透明細(xì)胞癌的惡性程度較低,預(yù)后較好;顆粒細(xì)胞癌惡性程度較高。

宋希雙等〔1〕報(bào)道術(shù)后總體生存率和腫瘤特異性生存率分別為 98.3%和 100.0%。本組 24例術(shù)后 1年以上生存 22例(生存率 91.6%),5年以上生存率 54.1%(13/24)。老年組術(shù)后并發(fā)癥共 4/13例(占 30.8%),高于非老年組,無(wú)死亡病例。非老年組術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥,但死亡率為占 18.2%(2/11),高于老年組。

3.2 死亡原因分析 本組非老年組 2例死亡患者年齡較輕,術(shù)后不到 1年死亡。死亡原因除癌病發(fā)現(xiàn)較晚外,還與癌轉(zhuǎn)移有關(guān)(1例腎癌肺轉(zhuǎn)移,1例骨轉(zhuǎn)移與淋巴轉(zhuǎn)移)。文獻(xiàn)報(bào)道腎細(xì)胞癌最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位是肺和骨骼,癌細(xì)胞入血液,經(jīng)靜脈系統(tǒng)到達(dá)肺部,腎癌肺轉(zhuǎn)移是首位,骨骼是腎癌第二常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位,占 20%～25%,尸檢中發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移率更高,為 40%〔2〕,而且很容易導(dǎo)致相關(guān)事件發(fā)生,是腎癌術(shù)后死亡最主要原因。

近幾年我國(guó)腎癌發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì),早期腎癌發(fā)現(xiàn)比例升高,無(wú)癥狀腎癌比例升高,由 8%上升 33%,晚期腎癌比例下降。腎癌發(fā)生的原因目前尚不清楚,文獻(xiàn)報(bào)道與現(xiàn)代人高蛋白、高脂肪飲食有關(guān),也與環(huán)境污染有關(guān)。健康體檢的普及,早期腎癌可及時(shí)檢出并得到及時(shí)治療,使早期腎癌發(fā)現(xiàn)比例升高,晚期腎癌比例下降。我國(guó)腎癌發(fā)病率不僅呈逐年上升趨勢(shì)而且年輕化,2～93歲均可發(fā)病,平均年齡 54.5歲,高發(fā)年齡在 41～70歲(74.3%)〔3〕,本組高發(fā)年齡與文獻(xiàn)相一致。

3.3 健康體檢 衛(wèi)生部 2009年 8月 5日指出 “健康體檢是指通過(guò)醫(yī)學(xué)手段和方法對(duì)受檢者進(jìn)行身體檢查,了解受檢者健康狀況、早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健康隱患的診療行為”。通過(guò)體檢能夠在無(wú)癥狀前發(fā)現(xiàn)腎癌。據(jù)報(bào)道,120例腎癌患者中在體檢過(guò)程中偶然發(fā)現(xiàn)者 74例(61.7%),無(wú)痛性血尿 26例(21.7%),腰背部疼痛 19例(15.8%),因慢性腎功能不全,經(jīng)B超、CT檢查發(fā)現(xiàn) 1例〔4〕。表明彩色多普勒超聲、CT是目前早期診斷腎癌的重要手段。本組查體發(fā)現(xiàn) 17例(70.8%),也說(shuō)明體檢的重要性。

年輕人或中年發(fā)現(xiàn)血尿或尿常規(guī)出現(xiàn)潛血、腰痛、腫塊應(yīng)引起高度警惕,盡早做 B超檢查。B超檢查正確率達(dá) 93.3%;CT檢查診斷正確率為 100%〔5〕。早發(fā)現(xiàn),早手術(shù),可以不做全切,盡可能多保留腎單位。

3.4 易漏診的腎癌 B超發(fā)現(xiàn)腎囊腫要做進(jìn)一步檢查,以排除囊性腎癌可能。24例腎透明細(xì)胞癌 8例,而腎透明細(xì)胞癌最常見(jiàn)的腎癌;囊性腎癌 2例,屬少見(jiàn)型,易漏診。當(dāng) B超發(fā)現(xiàn)囊壁厚薄不均,囊內(nèi)無(wú)回聲區(qū)等,應(yīng)作 CT檢查,因 B超對(duì)此病診斷正確率僅為 50%〔6〕。而目前公認(rèn) CT檢查是對(duì)此病診斷最有價(jià)值的一種檢查手段。

本組有 1例腎盂細(xì)胞癌、腎結(jié)石可同時(shí)并發(fā)腎盂移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺癌〔7〕,主要發(fā)病機(jī)制為結(jié)石長(zhǎng)期機(jī)械性刺激,慢性炎癥以及積液中致癌物長(zhǎng)期淤滯在腎盂導(dǎo)致腎盂癌發(fā)生,此類腎盂腫瘤極易漏診〔6〕。對(duì)腎結(jié)石長(zhǎng)期患者應(yīng)勤作檢查,要盡可能早地做出腎盂癌診斷并及時(shí)處理,有助于腎盂癌長(zhǎng)期存活。

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