張家佳，趙純?nèi)ㄖ貞c醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶市 400016）

抗菌藥物是防治感染性疾病的主要藥物，臨床應(yīng)用十分廣泛。目前，我國婦科不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致耐藥菌株增多，臨床療效降低。在2011年“世界衛(wèi)生日”主題活動(dòng)上，衛(wèi)生部將決心采取系列措施加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，并開展“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)”，以減少抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象?，F(xiàn)將婦科抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行分析，以促進(jìn)抗菌藥物應(yīng)用的合理化和規(guī)范化。

1 婦科生殖道感染性疾病的抗菌藥物應(yīng)用

婦科生殖道感染性疾病是由多種病原微生物（如細(xì)菌、病毒、真菌及原蟲等）引起的生殖系統(tǒng)炎癥，主要包括外陰炎、陰道炎、宮頸炎及盆腔炎性疾病，此外還有特殊病原體導(dǎo)致的炎癥（如生殖器結(jié)核）。女性由于解剖及生理原因，自身具有防御功能，但當(dāng)自然防御功能受到破壞或者自身免疫力降低時(shí)，內(nèi)源性菌群或外源性致病菌侵入均可能導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。

1.1 抗菌藥物選擇原則

根據(jù)患者的癥狀、體征、血常規(guī)及分泌物檢查，需盡早明確感染病原體，選用有針對(duì)性的抗菌藥物?？咕幬锲贩N的選用原則，應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果而定。住院患者必須在開始進(jìn)行抗菌治療之前留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌或病原體培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診患者可根據(jù)病情需要作藥敏試驗(yàn)；危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，待獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

根據(jù)致病菌和藥物特點(diǎn)選用抗菌藥物。按藥物的抗菌作用、體內(nèi)分布過程及不良反應(yīng)等選擇用藥，各種抗菌藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，具有不同的臨床適應(yīng)證。

抗菌藥物分為濃度依賴型和時(shí)間依賴型2大類。對(duì)于占絕大多數(shù)的濃度依賴型抗菌藥物，婦科常用的有氨基糖苷類、喹諾酮類和硝基咪唑類等，其血藥峰值濃度超過最低抑菌濃度（MIC）8～10倍即可，推薦每日1次或2次給藥，延長用藥間隔；少數(shù)時(shí)間依賴型抗菌藥物，如β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類及磺胺類，其抗菌活性與用藥時(shí)間長短密切相關(guān)，通過增加藥物劑量并不一定能提高臨床效果，根據(jù)抗菌藥物血藥濃度半衰期決定每日用藥2～4次。因此，根據(jù)各種抗菌藥物的特點(diǎn)正確選用抗菌藥物尤為重要[1]。

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征:可用單一藥物有效治療的感染，就不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有聯(lián)合用藥的指征:（1）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染（2種或2種以上病原菌感染）；（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；（4）需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病等；（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。需要注意的是，聯(lián)合用藥后藥品不良反應(yīng)可能會(huì)增多[2]。此外，需要根據(jù)患者年齡、是否有并發(fā)癥及基礎(chǔ)病、是否為妊娠或哺乳期等謹(jǐn)慎選用抗菌藥物。

1.2 抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，陰道炎、外陰炎、宮頸炎均需要根據(jù)病原菌的感染情況選用抗菌藥物進(jìn)行治療，如一般性細(xì)菌性陰道炎，合并革蘭陰性（G－）菌及厭氧菌感染，常使用口服廣譜抗生素如喹諾酮類，并聯(lián)合局部使用抗厭氧菌的栓劑，喹諾酮類對(duì)婦科炎性治療效果好，但易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。對(duì)于特殊病原體感染，如真菌、支原體、衣原體、滴蟲等，則需要針對(duì)性用藥。真菌感染使用抗真菌藥（咪康唑栓，反復(fù)者可聯(lián)合口服氟康唑）；支原體及衣原體感染，有癥狀的大多根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的大環(huán)內(nèi)酯類藥，無明顯癥狀者不予積極處理；滴蟲性陰道炎予口服或局部使用甲硝唑或替硝唑，根據(jù)炎癥程度用藥3～7 d。

盆腔炎性疾病的病原體有內(nèi)源性和外源性2種來源，二者可單獨(dú)存在也可同時(shí)存在，通常為混合感染，故抗菌藥物選擇以廣譜抗菌藥物及聯(lián)合用藥為主。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選用抗菌藥物比較合理，但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗菌藥物治療，因此，初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物。對(duì)于癥狀較輕，一般情況好的患者可在門診治療，?？诜?代或第3代頭孢菌素類聯(lián)合喹諾酮類治療（如頭孢呋辛0.75 g，tid；或頭孢地尼100mg，tid；或氧氟沙星400mg，bid），根據(jù)療效用藥7～14 d。對(duì)于癥狀嚴(yán)重、一般情況差、形成輸卵管卵巢膿腫、伴盆腔腹膜炎等患者需住院治療，給予以抗生素治療為主的綜合治療，常靜脈使用第2代或第3代頭孢菌素類聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類（如頭孢西丁或頭孢替安2 g，bid；或依替米星100mg，bid；或乳酸左氧氟沙星氯化鈉溶液100mg，bid等），連用14 d，輔以支持治療，必要時(shí)行手術(shù)治療，根據(jù)癥狀、體征及血常規(guī)等評(píng)價(jià)療效。

2 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物

2.1 抗菌藥物選擇原則

外科手術(shù)預(yù)防用藥目的是預(yù)防術(shù)后切口感染，以及清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)的手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。根據(jù)術(shù)野是否有污染或污染的可能性決定是否預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù)（如卵巢囊腫剝除術(shù)、輸卵管切除術(shù)等）術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，而對(duì)于手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加的可預(yù)防用藥。清潔-污染手術(shù)（如陰式全子宮切除術(shù)、盆底修復(fù)重建術(shù)等），由于手術(shù)部位存在大量人體寄生菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)是由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物?？咕幬锏倪x擇視預(yù)防目的而定，為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物；預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。婦科手術(shù)污染菌大多數(shù)為G－桿菌、腸球菌、B簇鏈球菌、厭氧菌。接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3 h，或失血量大（＞1500mL），可在手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別情況可延長至48 h。手術(shù)時(shí)間較短（＜2 h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。接受清潔-污染手術(shù)者，術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間為24h，必要時(shí)延長至48 h。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長[1]。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀

根據(jù)相關(guān)報(bào)告[3～5]顯示，婦科預(yù)防用抗菌藥物多于術(shù)前30min或麻醉前給藥，大多數(shù)為靜脈使用第2代頭孢菌素，術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否增加劑量。術(shù)后用藥，對(duì)于清潔手術(shù)及清潔-污染手術(shù)，術(shù)后常規(guī)預(yù)防用藥時(shí)間為48 h，多為抗厭氧菌類及第2代或第3代頭孢菌素類靜脈聯(lián)合用藥（如替硝唑注射液400mg，bid；或頭孢西丁2 g，bid；或頭孢替安2 g，bid）；對(duì)于污染手術(shù)，常根據(jù)術(shù)后體溫、腹痛情況及血常規(guī)等綜合判斷是否延長使用抗菌藥物。嚴(yán)重的可增加廣譜抗菌藥物如喹諾酮類或通過細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)應(yīng)用。

3 不合理應(yīng)用抗菌藥物分析

自衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國抗生素應(yīng)用指南》及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)提出《應(yīng)用抗生素防治外科感染的指導(dǎo)意見》以來，婦科抗菌藥物應(yīng)用較以前有所規(guī)范，但目前仍然存在不合理用藥及過度用藥情況。在生殖道炎癥中，對(duì)于炎癥較輕患者，能局部用藥者盡量避免口服用藥，能口服用藥者盡量避免靜脈用藥。在選擇抗菌藥物時(shí)，對(duì)于難以判斷是何種微生物感染，需行分泌物常規(guī)檢查或病原體培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，以避免經(jīng)驗(yàn)用藥導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生及延誤甚至加重病情。在選擇抗菌藥物時(shí)，需了解選擇的抗菌藥物是濃度依賴型還是時(shí)間依賴型，充分發(fā)揮其治療效果，避免無效用藥的發(fā)生及減少藥物毒性現(xiàn)象。在圍術(shù)期的用藥不合理，主要表現(xiàn)在過度用藥，對(duì)于清潔手術(shù)，術(shù)后可不預(yù)防性用藥。術(shù)后預(yù)防用藥的停藥時(shí)間需準(zhǔn)確把握，避免過長使用，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生[6]。

從以上分析可以看出，婦科抗菌藥物的應(yīng)用仍需進(jìn)一步規(guī)范。隨著目前抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，抗菌藥物的耐藥菌明顯增加，不僅需要提高醫(yī)療人員的專業(yè)知識(shí)，還需要加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)和合理的用藥指導(dǎo)。目前，亟需相關(guān)制度法規(guī)進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用，進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用的責(zé)任人，明確抗菌藥物分級(jí)管理、處方點(diǎn)評(píng)等相關(guān)制度，促進(jìn)抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范化及合理化。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

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