袁紅梅，徐世琴，沈曉鳳#(1.南京大學醫(yī)學院，南京市10093；.南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院，南京市10004)

近年來，隨著乳腺腫塊切除術的日益增多，對麻醉的要求越來越高。以往乳腺良性疾病手術一般是在異丙酚復合氯胺酮靜脈麻醉下完成，由于氯胺酮可控性差，術后患者蘇醒慢，蘇醒期患者躁動頻繁，精神癥狀發(fā)生率高。氯胺酮麻醉蘇醒期約5%～45%患者伴有精神激動和幻覺征象，如譫妄、狂躁、呻吟、精神錯亂和肢體亂動等[1]。本文通過觀察持續(xù)靜脈輸注不同濃度舒芬太尼復合吸入七氟醚對擇期乳腺腫塊切除手術的麻醉效果，旨在探討最適合的舒芬太尼濃度。

1 資料與方法

1.1 產婦選擇

選擇我院2010年6－12月?lián)衿谛腥橄倌[塊切除手術患者60例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，18～60歲，45～80 kg，通過設計隨機程序分為A、B、C組，各20例。麻醉誘導時靜注舒芬太尼0.3 μg·kg－1，維持則分別相應持續(xù)輸注舒芬太尼0.2、0.3、0.4 μg·kg－1·h－1。排除高血壓、糖尿病、甲亢、妊娠和肝腎功能不全等患者，術前不用阿片類藥。

1.2 麻醉方法

患者入室，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)及吸入麻醉藥濃度。開放靜脈，麻醉誘導靜注咪唑安定0.03 mg·kg－1、舒芬太尼0.3 μg·kg－1、丙泊酚2 mg·kg－1，喉罩插入后，機械通氣，七氟醚2%，初始吸入氣流量6 L·min－1，調整七氟醚吸入濃度，使腦電雙頻指數(shù)(BIS)≤60，PetCO230～35 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。舒芬太尼稀釋至l μg·mL－1，3組分別恒速持續(xù)輸注舒芬太尼0.2、0.3、0.4 μg·kg－1·h－1。術中根據(jù)血流動力學指標調整用藥。體動或有吞咽動作時，升高七氟醚濃度?？p皮時，停吸七氟醚，靜注氟比洛酚酯50 mg鎮(zhèn)痛，自主呼吸恢復且能應召睜眼時拔除喉罩，送至麻醉恢復室。術后2 h對患者進行視覺模擬疼痛評分(VAS)，如＞3，則肌注哌替啶50 mg；如惡心、嘔吐、則靜注恩丹西酮4 mg。

1.3 觀察項目

記錄誘導前(t1)、喉罩插入時(t2)、切皮時(t3)以及手術結束時(t4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、BIS，手術結束時記錄患者自主呼吸恢復、喉罩拔出、呼之睜眼、定向力恢復時間。術后24 h隨訪，包括術中知曉、惡心、嘔吐、麻醉滿意度等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

3組患者的年齡、性別、體重、手術方式及麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.2 麻醉效果

所有病例均順利完成，無嚴重并發(fā)癥。

2.3 術中MAP和HR的變化

3組血流動力學變化見表1。

表1 3組血流動力學變化(±s， n＝20)Tab 1Changes of hemodynamic in 3 group(s±s， n＝20)

表1 3組血流動力學變化(±s， n＝20)Tab 1Changes of hemodynamic in 3 group(s±s， n＝20)

與C組比較:＊P＜0.01vs.group C:＊P＜0.01

指標MAP/mmHg HR/(次/min)BIS組別A組B組C組A組B組C組A組B組C組t188.5±13.989.6±8.386.5±6.382.8±8.680.5±2.581.1±0.293.6±0.492.3±3.592.5±6.2 t298.2±19.684.4±15.489.8±12.587.5±8.3＊81.1±3.0＊66.6±2.358.6±0.857.3±6.555.2±4.2 t383.4±16.776.7±13.377.6±12.686.9±7.8＊82.2±1.2＊69.3±2.351.2±2.152.5±5.252.2±2.5 t479.1±15.373.9±13.478.7±12.688.2±3.9＊85.2±2.2＊65.1±0.168.7±1.565.9±8.262.2±7.2

由表1可見，3組MAP和HR隨著舒芬太尼劑量加大呈輕微下降趨勢，3組MAP比較差異無統(tǒng)計學意義，B組和A組的HR比較差異也無統(tǒng)計學意義，C組HR減慢者較B組增多，有3例需要阿托品治療，B組與C組HR比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.4 麻醉恢復及術后鎮(zhèn)痛

2.4.1 麻醉恢復時間、自主呼吸恢復時間、喚醒時間及拔喉罩時間。3組麻醉恢復期情況比較見表2。

表2 3組麻醉恢復期情況比較(min，±s)Tab 2Comparison of the condition of 3 groups in recovery perio(dmin，±s)

表2 3組麻醉恢復期情況比較(min，±s)Tab 2Comparison of the condition of 3 groups in recovery perio(dmin，±s)

與C組比較:＊P＜0.05vs.group C:＊P＜0.05

組別A組B組C組例數(shù)202020自主呼吸恢復時間10.6±4.7＊10.1±4.5＊19.8±3.6定向力恢復時間19.6±5.3＊17.3±4.7＊22.1±5.6喚醒時間14.8±5.3＊15.4±5.6＊21.3±6.1拔喉罩時間16.5±5.8＊17.6±6.0＊21.9±6.2

由表2可見，A組和B組的差異無統(tǒng)計學意義，2組均比C組縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A組有2例在停七氟醚之前恢復了自主呼吸，其中l(wèi)例于停七氟醚前10 min恢復了自主呼吸。C組有l(wèi)例于麻醉結束28 min后才恢復自主呼吸。

2.4.2 術后鎮(zhèn)痛及不良反應。3組麻醉恢復期不良反應情況比較見表3。

表3 3組麻醉恢復期不良反應情況比較(n，%)Tab 3Comparison of adverse drug reactions of 3 groups in recovery period(n，%)

由表3可見，術后惡心、嘔吐的發(fā)生率各組接近，B組與A組比較差異無統(tǒng)計學意義，C組惡心、嘔吐的發(fā)生率較B組高，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，應用恩丹西酮后均緩解。3組均沒有人發(fā)生術中知曉，麻醉效果滿意。

3 討論

目前對于創(chuàng)傷小的乳腺手術，如乳腺腫塊切除術、副乳切除術、乳腺區(qū)段切除術等，手術時間短，對肌松要求較低，但對鎮(zhèn)痛要求較高，蘇醒要快。乳腺腫物切除術多采用靜脈麻醉，但需要靜脈麻醉藥鎮(zhèn)痛完全。舒芬太尼起效迅速，鎮(zhèn)痛效果強，可控性好，常復合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于麻醉誘導與維持[2]。七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥，其優(yōu)點是麻醉誘導迅速、刺激小、溶解度低，有較好的血流動力學穩(wěn)定性[3]。本試驗中，以0.2、0.3、0.4 μg·kg－1·h－1的速度持續(xù)輸注舒芬太尼，復合吸入七氟醚，用于乳腺腫塊切除術，麻醉過程平順，術后恢復快。喉罩插管過程中，盡管患者血流動力學變化組間比較差異無統(tǒng)計學意義，但0.2 μg·kg－1劑量組有4例患者出現(xiàn)了明顯的血壓升高，而其他2組則沒有，故舒芬太尼用量不應低于0.2 μg·kg－1·h－1。Meaudre等[4]推薦七氟醚吸入誘導麻醉時，舒芬太尼0.3 μg·kg－1·h－1可安全地用于氣管插管，且心血管反應小，與本研究相似。此外，舒芬太尼用量增加，也會導致麻醉恢復延遲，舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用比芬太尼強，所以能很好地滿足手術需要。BIS是近年來用于臨床麻醉深度監(jiān)測的技術。一般認為，臨床BIS≥70屬于清醒，60～65為鎮(zhèn)靜或淺麻醉，40～60為臨床麻醉狀態(tài)[5]。由BIS值變化先于心率和血壓波動，更能如實地提示麻醉深度的變化，可為預防術中知曉提供參考[6]。本試驗結果顯示，從喉罩插入到乳腺腫塊切除，BIS值均穩(wěn)定在60以下，說明3種方法均能維持足夠的麻醉深度。術中，A組有2例患者出現(xiàn)體動，1例需要調整七氟醚濃度，但所有體動的患者均無術中知曉，提示體動可能與知曉無關，而與皮層下或脊髓反射更相關。開始縫皮時關閉七氟醚，縫合完畢即以高流量(6 L·min－1)純氧來快速沖洗病人及回路里的殘余麻醉藥?？p合傷口大約需要5～10 min，A、B組在手術結束時大都恢復了自主呼吸，但C組自主呼吸和應召睜眼明顯延遲，致使拔喉罩延遲，提示應調整舒芬太尼的劑量。本研究的不足之處是未進行舒芬太尼的血藥濃度監(jiān)測，有待進一步探討。

綜上所述，持續(xù)靜脈輸注舒芬太尼0.3 μg·kg－1·h－1復合吸入七氟醚應用于擇期乳腺腫塊切除術，麻醉效果好，簡單易行，深度易控，血流動力學穩(wěn)定，蘇醒迅速徹底，副作用少，適合臨床推廣應用。

[1]陳肖，丁嫻，鄒軍.患兒的性格、心理狀態(tài)對氯胺酮麻醉蘇醒期精神癥狀的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26(2):132.

[2]劉禮勝，張興安，邵體棟，等.麻醉誘導期間靶控輸注舒芬太尼對丙泊酚鎮(zhèn)靜作用的影響[J].中國藥房，2010，21(16):1469.

[3]吳新民，鄧小明，黃文起，等.七氟醚用于成人全身吸入麻醉的隨機、開放、多中心、陽性對照臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2007，23(9):709.

[4]Meaudre E，Boret H，SuppiniA，et al.Sufentanil supplementation of sevoflurane during induction of anaesthasia:a randomized study[J].Eur J Anesthesiol，2004，21(10):793.

[5]裴麗堅，王波，黃宇光.腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測提高麻醉管理及全麻蘇醒質量Meta分析研究[J].中華麻醉學雜志，2006，26(10):880.

[6]陽紅衛(wèi)，鐘濤，郭曲練.吸入七氟醚與丙泊酚復合雷米芬太尼麻醉在全胃切除手術中的比較[J].臨床麻醉學雜志，2009，25(5):373.