高金瑩 徐大海 李曉轅 徐建國 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

支氣管鏡下肺灌洗術(shù)(BAL)，是在聯(lián)合纖維支氣管鏡和細(xì)胞病理學(xué)檢查的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種肺部疾病診療技術(shù)，較支氣管鏡下肺活檢(TBLB)檢查更加微創(chuàng)、更易耐受，同時(shí)也可以用于治療及肺泡液分子生物學(xué)研究。而通過對(duì)該技術(shù)改進(jìn)，提高對(duì)陽性肺泡灌洗液的收集，有希望提高支氣管鏡檢查對(duì)肺癌的診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2010年1月行BAL檢查的患者38例，其中男26例，女12例，年齡44～72歲，平均(57.53±2.46)歲;2010年3月至2011年1月行改良后支氣管鏡下肺灌洗術(shù)(IBAL)和(或)TBLB的患者共139例，其中IBAL 49例，男33例，女16例，年齡45～70歲，平均(60.20±1.69)歲;TBLB 108例，男75例，女33例，年齡27～77歲，平均(57.04±2.14)歲，所有病例均有病理學(xué)依據(jù)確診為肺癌。三組年齡及性別構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 操作方法 患者術(shù)前行常規(guī)檢查，并行肺部CT檢查明確病變部位。禁食。多選擇仰臥位，根據(jù)病情需要者亦可選擇半臥位或坐位，采用日本產(chǎn)Olympus BF-P260F型電子支氣管鏡經(jīng)口或鼻按常規(guī)方法檢查，2%利多卡因表面黏膜麻醉，然后重點(diǎn)對(duì)可疑部位進(jìn)行觀察，根據(jù)具體情況(占位、狹窄、黏膜改變、大致正常等)選擇BAL、IBAL或TBLB檢查。行BAL時(shí)囑患者減少呼吸幅度，用注射器直接連接在活檢孔上，注入37℃生理鹽水20～30 ml后立即行負(fù)壓吸引;行IBAL時(shí)注入灌洗液后盡可能讓患者保持平靜呼吸，配合呼吸及咳嗽動(dòng)作，盡可能讓灌洗液流向遠(yuǎn)端支氣管，15～30 s后啟動(dòng)負(fù)壓吸引柔和將灌洗液吸出，負(fù)壓不易調(diào)節(jié)，必要時(shí)可手動(dòng)將灌洗液吸出?；顧z組織取出后立即放入10%中性甲醛固定液中，輕微搖動(dòng)，防止組織黏連，送至病理科行常規(guī)病理檢查。灌洗液送至檢驗(yàn)科形態(tài)室行液基細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)行TBLB者在活檢前行肺灌洗術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料組間、組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 IBAL組與BAL組診斷價(jià)值比較 BAL組38例，其中鱗癌1例、腺癌10例、小細(xì)胞癌3例、陽性但分型未定4例、陰性20例;診斷陽性18例，分型符合14例;診斷靈敏度47.37%(18/38)，組織分型符合率36.84%(14/38)。IBAL組49例，其中鱗癌3例、腺癌21例、小細(xì)胞癌7例、陽性但分型未定3例、陰性15例;診斷陽性34例，分型符合31例;診斷靈敏度69.39%(34/49)，組織分型符合率63.27%(31/49)。兩組診斷靈敏度及組織分型符合率差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 IBAL組與TBLB組診斷價(jià)值比較 TBLB組108例，其中鱗癌33例、腺癌14例、小細(xì)胞癌37例、陽性但分型未定12例、陰性12例;診斷陽性96例，分型符合84例;診斷靈敏度88.89%(96/108)，組織分型符合率 77.78%(84/108)。與IBAL組相比，診斷靈敏度差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組織分型符合率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

肺癌的預(yù)后與早期實(shí)行有效干預(yù)密切相關(guān)，因此提高早期診斷率尤為重要。纖維支氣管鏡作為一種微創(chuàng)、安全的操作方法，目前廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷中，為臨床上治療方案的制定提供了及時(shí)、可靠的依據(jù)〔1〕。

BAL是在支氣管鏡檢查基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，主要通過向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水，并且抽吸和收集肺泡表面液體，檢查灌洗液中的細(xì)胞成分和可溶性物質(zhì)達(dá)到診斷目的。本院自2010年3月以后，對(duì)BAL進(jìn)行改良，加強(qiáng)對(duì)陽性灌洗液的收集，結(jié)果對(duì)肺癌的診斷靈敏度達(dá)69.39%，組織分型符合率63.27%，高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的診斷敏感度28.2% ～57.3〔2～5〕;與前期BAL組比較，診斷效果明顯優(yōu)于后者，靈敏度、組織分型符合率差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析可能原因如下:(1)BAL的操作要點(diǎn)是注入灌洗液后立即行負(fù)壓吸引抽吸，盡可能的最大量回收灌洗液，但灌洗范圍往往僅限于近端支氣管，且作用時(shí)間短，導(dǎo)致灌洗液對(duì)陽性細(xì)胞收集率低;IBAL通過延長灌洗液對(duì)遠(yuǎn)端肺泡作用時(shí)間，配合患者呼吸運(yùn)動(dòng)使灌洗液盡量流向遠(yuǎn)端，與傳統(tǒng)操作比較，增加了與陽性細(xì)胞的接觸機(jī)會(huì);(2)IBAL操作中強(qiáng)調(diào)回收灌洗液動(dòng)作的輕柔及熟練性，必要時(shí)可將支氣管鏡密合3～4級(jí)支氣管，手動(dòng)抽吸，這樣就避免了傳統(tǒng)操作中因迅速負(fù)壓吸引而造成的黏膜充血及管腔閉塞，影響灌洗液回收率;(3)IBAL回收灌洗液時(shí)注意配合咳嗽動(dòng)作，末期常由于灌洗液刺激遠(yuǎn)端支氣管導(dǎo)致咳嗽，使遠(yuǎn)端液體進(jìn)入較大氣道，增強(qiáng)了對(duì)陽性細(xì)胞的收集。值得注意的是，IBAL對(duì)操作的技巧性及操作者的熟練程度有較高要求，否則易導(dǎo)致灌洗液回收率明顯下降。

本研究中IBAL組對(duì)肺癌診斷的敏感度仍不及TBLB(88.89%)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與如下原因有關(guān):(1)細(xì)胞病理取材量受限，無法根據(jù)細(xì)胞組織排列評(píng)價(jià)其良惡性;(2)個(gè)體對(duì)支氣管肺灌洗術(shù)承受能力不同，部分病例難以承受長時(shí)間操作，影響其診斷陽性率。此外，本組病例中，部分中心型肺癌鏡下支氣管新生物導(dǎo)致遠(yuǎn)端管腔完全閉塞，此類病例行肺活檢陽性率高，而行支氣管鏡下肺灌洗操作受限，同樣明顯影響二者診斷敏感度的比較。TBLB作為目前主要的支氣管鏡檢查方法，由于可以對(duì)段支氣管、亞段支氣管病變部位進(jìn)行直視下取材，對(duì)發(fā)生在3～4級(jí)以上氣道腫物的診斷敏感性可達(dá)95%以上〔6〕。而對(duì)于病變部位不在支氣管鏡可視范圍下的周圍型肺癌，鏡下多以支氣管黏膜廣泛炎性或黏膜大致正常為主要表現(xiàn)，活檢取材明顯受限，通過BAL有希望提高鏡下取材陽性率，從而提高支氣管鏡對(duì)周圍型肺癌診斷的靈敏度。因此，評(píng)價(jià)IBAL對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值將是進(jìn)一步探討的目標(biāo)。

本組病例回顧性分析同時(shí)提示，IBAL的組織分型符合率較TBLB無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮導(dǎo)致鏡下肺活檢不能準(zhǔn)確分型的可能原因仍與定位困難、不能準(zhǔn)確取材，以及嚴(yán)重感染壞死或表面血痂導(dǎo)致有效取材量受限有關(guān)，通過經(jīng)驗(yàn)性操作及參照CT改變可提高檢查陽性率〔7〕，但具體效果缺乏進(jìn)一步報(bào)道。活檢過程中常造成的組織擠壓可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)改變及細(xì)胞變形，也可以導(dǎo)致部分肺癌組織分型難以分辨，需進(jìn)一步借助免疫組化等輔助檢查。本研究活檢病例中，病理分型可疑不易確定者，常見于低分化鱗狀細(xì)胞癌與小細(xì)胞癌、腺癌與腺鱗癌及大細(xì)胞癌與腺鱗癌等。

綜上所述，本組報(bào)告中，通過改良BAL對(duì)陽性灌洗液的收集，提高了對(duì)肺癌的診斷率，且有希望提高鏡下活檢取材受限的肺癌診斷率，其具體診斷價(jià)值的研究有賴于長期觀察以及進(jìn)一步同期對(duì)照研究。

1 歐陽欽，呂卓仁，萬學(xué)紅，等.臨床診斷學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:448-50.

2 Lee HS，Kwon SY，Kim DK，et al.Determinants of diagnostic bronchial washing in peripheral lung cancers〔J〕.Int J Tuberc Lung Dis，2007;11(2):227-32.

3 vander Drift MA，vander Wilt GJ，Thunnissen FB，et al.A prospective study of the timing and cost-effectiveness of bronchial washing during bronchoscopy for pulmonary malignant tumors〔J〕.Chest，2005;128(1):394-400.

4 Lee HS，Kwon SY，Kim DK，et al.Bronchial washing yield before and after forceps biopsy in patients with endoscopically visible lung cancers〔J〕.Respirology，2007;12(2):277-82.

5 Poletti V，Poletti G，Murer B，et al.Broncho-alveolar lavage in malignancy〔J〕.Semin Respir Crit Care Med，2007;28(5):534-45.

6 韋春暉.肺癌早期診斷進(jìn)展〔J〕.臨床肺科雜志，2010;15(8):1136-8.

7 徐愛軍，吳華星，孟 蕊，等.經(jīng)支氣管鏡肺活檢在內(nèi)鏡陰性周圍型肺疾病診斷中的應(yīng)用〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2010;16(3):252-4.