■ 代 濤

公立醫(yī)院發(fā)展改革的國際經(jīng)驗與啟示

■ 代 濤①

公立醫(yī)院改革 國際經(jīng)驗

梳理了以英國、美國、德國和新加坡為代表的市場經(jīng)濟發(fā)達(dá)國家，俄羅斯和波蘭為代表的中東歐經(jīng)濟轉(zhuǎn)型國家，印度和南非為代表的發(fā)展中國家以及我國香港地區(qū)公立醫(yī)院發(fā)展的演變，分析了國家政權(quán)和執(zhí)政理念、政府預(yù)算危機、醫(yī)療服務(wù)需求和服務(wù)模式轉(zhuǎn)變、私立醫(yī)院發(fā)展給公立醫(yī)院帶來的挑戰(zhàn)，以及公立醫(yī)院面臨的補償、監(jiān)管、治理方面的問題。提出針對我國公立醫(yī)院發(fā)展改革的啟示：公立醫(yī)院必須堅持促進公平性和維護公益性；應(yīng)加強公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計，推進綜合改革；建立分工合理的公立醫(yī)療服務(wù)提供體系；結(jié)合我國實際，建立適宜的治理、補償和監(jiān)管機制；為私立民營醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造良好發(fā)展條件。

①中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心，100020 北京市朝陽區(qū)雅寶路3號

Author’s address：Center for Health Policy and Management, Chinese Academy of Medical Sciences, N0.3, Yabao Road, Chaoyang District,Beijing, 100020, PRC

為滿足居民的基本醫(yī)療需求，世界上許多國家和地區(qū)建立了公立醫(yī)院體系，并在財政、人員和設(shè)施設(shè)備上予以支持和保障。20世紀(jì)80年代以來，各國政治經(jīng)濟和衛(wèi)生體制持續(xù)變革、人口老齡化和疾病譜快速變化以及公立醫(yī)院對高效、現(xiàn)代的管理體制和運行機制需求日益增加，促進了公立醫(yī)院不斷尋求改革。本文選取了9個代表性的國家和地區(qū)，分析其公立醫(yī)院發(fā)展改革宏觀背景，闡述其改革策略的具體內(nèi)容和方向，在此基礎(chǔ)上，綜合歸納國際公立醫(yī)院發(fā)展改革的經(jīng)驗、問題與啟示，以期對我國公立醫(yī)院改革發(fā)展提供借鑒。

1 部分國家和地區(qū)公立醫(yī)院發(fā)展改革的演變

總的來說，各國公立醫(yī)院的發(fā)展改革始終圍繞著政府“放權(quán)”或“收權(quán)”、公立醫(yī)院經(jīng)營管理“行政化”或“自主化”這一核心問題進行著。20世紀(jì)80年代前，大部分國家認(rèn)為照顧病人和殘疾人被認(rèn)為是人道主義和哲學(xué)愿望的一種體現(xiàn)[1]，政府在醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域應(yīng)發(fā)揮不可替代的作用，所以即便是在大多數(shù)實行市場經(jīng)濟體制的歐美發(fā)達(dá)國家，公立醫(yī)院基本上由政府統(tǒng)一舉辦和籌資，運用行政手段進行管理。20世紀(jì)80～90年代，在經(jīng)濟危機和新公共管理理論影響下，許多國家衛(wèi)生系統(tǒng)的整體改革方向是促進衛(wèi)生系統(tǒng)各組成部分更加獨立且更具競爭力。因此，控制成本、提高效率成為公立醫(yī)院的改革重點，很多國家改變單一行政化管理，逐步嘗試各種自主化管理模式，擴大公立醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)、增加活力。進入21世紀(jì)以來，在重新強調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)整合和規(guī)制的理念影響下，政府加強了對公立醫(yī)院干預(yù)，通過加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃優(yōu)化資源配置，對公立醫(yī)院準(zhǔn)入、大型設(shè)備購買、高新技術(shù)引進進行嚴(yán)格審批和監(jiān)管、強調(diào)公私醫(yī)院之間的合作而不是競爭，從而防止醫(yī)療費用過快上漲，維護區(qū)域資源配置平衡和基本醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性。

1.1 英國、美國、德國、新加坡為代表的市場經(jīng)濟發(fā)達(dá)國家

1.1.1 英國。19世紀(jì)，在歐洲一些快速發(fā)展的城市中，為了患病的貧困人群，國家開始承辦醫(yī)院。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院的服務(wù)變得更加規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)也越來越復(fù)雜和昂貴。醫(yī)院的發(fā)展與無菌手術(shù)、麻醉方法、外科技術(shù)等科技的發(fā)展密不可分[2]。20世紀(jì)，醫(yī)院開始扮演現(xiàn)代社會角色，成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的堅實基石，同時，在衛(wèi)生體制中的主導(dǎo)地位也逐漸形成。

1948年英國將全國醫(yī)院收歸國有后，由政府實行計劃管理，對醫(yī)院按人頭、床位撥款，醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)取政府支付的固定工資。醫(yī)院靠政府下?lián)艿呢斦A(yù)算運作，職工的報酬與所付出的勞動量無關(guān)，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性，各級醫(yī)院都不同程度地存在排長隊的問題。政府財力不足和公立醫(yī)院效率低下，是其改革的背景[3]。在新公共管理理論影響下，英國早期公立醫(yī)院改革帶有明顯的“市場化”傾向，在公立醫(yī)院管理模式中引入私立部門的組織結(jié)構(gòu)、經(jīng)營理念和管理方式，強化競爭、激勵、監(jiān)督和制約機制，通過建立“內(nèi)部市場”，提升公立醫(yī)院的管理水平和運行效率。在治理機制改革中，英國采取了不同于企業(yè)法人的公法人制度，政府對改革后的公立醫(yī)院實行外部監(jiān)管，保證社會目標(biāo)的實現(xiàn)[4]。在補償機制方面，政府將資金分配權(quán)賦予全科醫(yī)生，通過合同方式促進公立醫(yī)院競爭以提高服務(wù)績效。在監(jiān)管機制方面，政府對公立醫(yī)院的單方面監(jiān)管變?yōu)樗嗅t(yī)療活動參與者(患者、全科醫(yī)生、地區(qū)衛(wèi)生局、公立醫(yī)院董事會和衛(wèi)生執(zhí)法者)對公立醫(yī)院的共同監(jiān)管。

然而，經(jīng)過十余年的改革實踐，英國的“內(nèi)部市場”改革并未完全實現(xiàn)預(yù)期效果，雖然能夠提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率，但并未實現(xiàn)成本的良好控制，有時甚至以犧牲公平性和可及性為代價。有國際評論認(rèn)為，以英國為代表的“內(nèi)部市場”改革做法顯得 “過于有野心”，一旦醫(yī)院管理者得到自主權(quán)而沒有強有力的監(jiān)督措施和科學(xué)的激勵機制，他們就會有明顯的可能利用自己的職權(quán)來增加收入，而不是服務(wù)于為所有需要的人提供醫(yī)療保健服務(wù)的公共目的，公平性和可及性往往是醫(yī)院自主化經(jīng)營的首要犧牲品[5]。

1.1.2 美國。美國最早的公立醫(yī)院是為窮人建立的救濟院，是收留那些無法承受房屋、食物和醫(yī)療衛(wèi)生費用的人的主要機構(gòu)[6]。公立醫(yī)院的快速擴張在20世紀(jì)30年代最為突出，這些醫(yī)院是當(dāng)時城市中衛(wèi)生服務(wù)的主體，主要是為沒有任何醫(yī)療保險的弱勢人群提供安全網(wǎng)服務(wù)[7]。20世紀(jì)70年代，許多公立醫(yī)院由于預(yù)算緊縮，遇到財務(wù)困難的問題,這給私立醫(yī)院的發(fā)展提供了機會[6]。美國公立醫(yī)院改革的主要措施集中在治理和補償機制方面。在治理機制改革上，適度擴大醫(yī)院自主權(quán)，由自主化改革轉(zhuǎn)向獨立法人的公共實體治理，政府通過公共實體的董事會對醫(yī)院經(jīng)營保持一定的控制權(quán)。在補償機制上，拓寬醫(yī)院補償渠道，并改革支付方式，通過疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付制控制醫(yī)療費用上漲。選擇這樣的改革措施與美國崇尚自由市場和競爭有關(guān)。但美國政府始終將為弱勢人群提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公立醫(yī)院的主要職能，并建立了國家安全網(wǎng)醫(yī)院，為其提供免費或是廉價的醫(yī)療服務(wù)。

1.1.3 德國。德國衛(wèi)生體系的形成可以追溯到1883年德意志帝國第一任首相俾斯麥的改革[8]，其指導(dǎo)思想是把公眾健康作為國家利益。德國公立醫(yī)院的重點在于提供重癥及疑難雜癥等醫(yī)療服務(wù)，不承擔(dān)門診服務(wù)，門診服務(wù)由私人醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生和專科醫(yī)生承擔(dān)。德國公立醫(yī)院改革的直接動因可以歸結(jié)為醫(yī)療費用增長過快[9]，改革重點是建立醫(yī)療合同關(guān)系和費用支付機制，目的是提高供給者之間的競爭程度和患者對服務(wù)提供者的約束能力。

進入21世紀(jì)，德國公立醫(yī)院面臨的主要問題是床位數(shù)和三級機構(gòu)過多，效率低下，費用過高，經(jīng)營狀況不佳[10]。改革的重點是對公立醫(yī)院實行公司化管理的治理機制改革。改革后，雖然政府不直接管理醫(yī)院，但是通過醫(yī)院董事會，政府仍然擁有決策權(quán)。另外，政府逐步將門診服務(wù)和住院服務(wù)進行整合，增加患者和醫(yī)院的責(zé)任來控制不斷上漲的醫(yī)療費用。在監(jiān)管機制上，政府通過加強立法和對社團行為的監(jiān)控，引導(dǎo)各種行業(yè)協(xié)會進行監(jiān)管，并對醫(yī)療市場的投資和市場準(zhǔn)入、醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院之間的價格合約、費用支付機制進行嚴(yán)格控制。

1.1.4 新加坡。新加坡醫(yī)院的建立可追溯至其英國殖民時期。1819年成立了第一所綜合性醫(yī)院，服務(wù)對象是英國殖民官員和軍隊。從20世紀(jì)50年代開始，政府開始建立公立醫(yī)院，由國家稅收支持提供免費服務(wù)。受到醫(yī)療費用上漲和人口老齡化的壓力，政府在20世紀(jì)80年代開始轉(zhuǎn)變政策，公立醫(yī)院改革就一直未停止。20世紀(jì)80年代中期開始，改革重點在于公立醫(yī)院公司化改造和促進醫(yī)院之間的競爭。政府通過推出全國醫(yī)療保健計劃，鼓勵患者自由選擇醫(yī)院，促進市場競爭并主張賦予醫(yī)院管理者更大的自主權(quán)，以提高醫(yī)院效率。隨后政府開始對所有公立醫(yī)院進行公司化改革，改革后醫(yī)院所有權(quán)仍屬于政府。經(jīng)過這些改革，公立醫(yī)院被認(rèn)為具有過分的趨利行為，并加速了費用上漲，政府重申對醫(yī)院的指導(dǎo)和干預(yù)，強制規(guī)定醫(yī)院收入上限，為各類醫(yī)療服務(wù)設(shè)定患者日均費用等，超過費用限制的醫(yī)院獲得的政府補助會相應(yīng)減少，醫(yī)院在購進昂貴的技術(shù)和引進新的臨床?？浦氨仨毜玫秸呐鷾?zhǔn)。通過這些干預(yù)方式，防止服務(wù)的過度供給，抑制不必要的需求并最終控制成本。20世紀(jì)90年代后期，政府開始采用更加精細(xì)的工具強化對醫(yī)院進行控制，改革重點放在資源配置、醫(yī)院認(rèn)證和為患者提供信息上[11]。如將單個的公立醫(yī)院重組為兩大醫(yī)院集團，促進規(guī)模經(jīng)濟，協(xié)調(diào)、規(guī)劃和配置資源，建立患者轉(zhuǎn)診制度，采用病歷組合的費用支付方式等。

1.2 俄羅斯、波蘭為代表的中東歐轉(zhuǎn)型國家

20世紀(jì)80年代末以來，中東歐國家經(jīng)歷了以經(jīng)濟改革和意識形態(tài)轉(zhuǎn)化為主要特征的急劇社會轉(zhuǎn)型,傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟體制被市場經(jīng)濟或過渡的市場經(jīng)濟體制所替代[12]。在轉(zhuǎn)型過程中，這些國家經(jīng)歷了完全自由化、市場化的改革后，均面臨著發(fā)展停滯或衰退、通貨膨脹、財政赤字等一系列經(jīng)濟難題，促使這些國家從忽視或否定政府的作用，向強化政府干預(yù)轉(zhuǎn)變[13]。在上述宏觀經(jīng)濟體制變革影響下，這些轉(zhuǎn)型國家的公立醫(yī)院改革也經(jīng)歷了擴大經(jīng)營自主權(quán)等“放權(quán)”的過程，如今進入重新定位政府職能，強調(diào)政府對公立醫(yī)院干預(yù)的新階段。由于經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和衛(wèi)生體制的相似性，這些國家的政策選擇和經(jīng)驗教訓(xùn)，對我國公立醫(yī)院改革具有更加現(xiàn)實的借鑒意義。

1.2.1 俄羅斯。20世紀(jì)初，第一次世界大戰(zhàn)、內(nèi)戰(zhàn)以及隨后的饑荒對前蘇聯(lián)衛(wèi)生服務(wù)體系造成了災(zāi)難性后果，摧毀了大量的基礎(chǔ)設(shè)施，對公立醫(yī)院的發(fā)展也造成了極大的破壞。1918年，前蘇聯(lián)人民健康委員尼科萊·薩馬什科（N.A.Semashko）闡明了衛(wèi)生保健的理念，即通過建立全國統(tǒng)一的衛(wèi)生體系為全民提供免費的保健、治療、康復(fù)和預(yù)防等衛(wèi)生服務(wù)，該模式也被稱為Semashko 模式。1928年，當(dāng)時的蘇維埃政府制定了第一個五年計劃，為工人和農(nóng)民建立了聯(lián)合診所，將醫(yī)院、藥房和其他衛(wèi)生機構(gòu)國有化，這一時期是增加公立醫(yī)院的病床數(shù)和醫(yī)務(wù)人員數(shù)量[14]。1991年，前蘇聯(lián)的解體帶來了重大沖擊，計劃經(jīng)濟突然崩潰，政府大幅減少對公立醫(yī)院的投入，同時公立醫(yī)院低效率和服務(wù)質(zhì)量低下的問題也日益突出。俄羅斯主要圍繞著分權(quán)和籌資等方面進行衛(wèi)生體制改革，如地方政府分權(quán)，擴大醫(yī)院和聯(lián)合診所管理者的自主權(quán)，提高醫(yī)務(wù)人員收入等措施，以應(yīng)對當(dāng)時的衛(wèi)生危機，但是并未達(dá)到預(yù)期的效果。最根本的一個原因是政府對衛(wèi)生服務(wù)體系的投入嚴(yán)重不足，新經(jīng)濟體制分權(quán)化的改革讓各大區(qū)迅速走向獨立，中央制定和推行衛(wèi)生計劃的權(quán)力被大大削弱。地方分權(quán)造成資源在各區(qū)之間分配不平衡。普京總統(tǒng)上臺后實行了一系列集權(quán)化的改革措施，通過任命自己的代表管理新的地區(qū)聯(lián)合體，而每個代表任命副職管理衛(wèi)生事務(wù)和制定衛(wèi)生政策，間接地實行垂直管理。還通過合并政府部門，統(tǒng)一衛(wèi)生服務(wù)管理職能，增強衛(wèi)生問題處理的協(xié)調(diào)性。推行醫(yī)藥分離，優(yōu)化公立醫(yī)院資源配置，加大對基層公立醫(yī)院的投入等。

1.2.2 波蘭。波蘭公立醫(yī)院的建立和發(fā)展以1945年和1989年為分界點，主要分為兩個階段。一是1945～1989年，在衛(wèi)生體制上沿用了前蘇聯(lián)的Semashko模式，建立了覆蓋全國的免費衛(wèi)生服務(wù)提供體系，公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位，并由國家財政負(fù)責(zé)籌資責(zé)任。建立職業(yè)衛(wèi)生診所，并將衛(wèi)生部更名為衛(wèi)生和社會福利部，實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)和社會服務(wù)相融合。二是1989年之后，波蘭建立多黨議會民主體制，由原來的計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟。在衛(wèi)生領(lǐng)域，引入強制性健康保險，公立醫(yī)院的籌資渠道由單純依靠國家財政，轉(zhuǎn)變?yōu)橛山】当ｋU籌資為主、國家財政為輔，同時開始對醫(yī)療服務(wù)體系進行重組。但是，對公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革尚未真正觸及，只對少數(shù)公立醫(yī)院進行了公司化改革，其所有權(quán)仍歸地方政府。公立醫(yī)院的改革重點在于簡政放權(quán)、進行醫(yī)院補償機制、人事分配制度等一系列內(nèi)部治理改革[1]。

1.3 印度、南非為代表的發(fā)展中國家

1.3.1 印度。印度1949年通過的第一部憲法規(guī)定，所有國民獲得免費醫(yī)療服務(wù)。因此，印度政府通過公立醫(yī)院形成的網(wǎng)絡(luò)體系為全民提供免費的基本醫(yī)療服務(wù)，特別是對占人口總數(shù)29%的貧困人口[15]。印度衛(wèi)生服務(wù)的籌資模式沿襲了英國體制，由政府直接舉辦公立醫(yī)院，并通過稅收提供財政補償。1990年以后，隨著人們醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加，公立醫(yī)院提供的服務(wù)逐漸不能滿足人們的需求，不斷上漲的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)日益沉重。政府進行了使用者付費(user fee)的改革，如增加掛號費，部分化驗項目和部分藥品收費，以控制醫(yī)療費用，同時，制定相應(yīng)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、考核和評估程序，加強對公立醫(yī)院的監(jiān)管和評價。

1.3.2 南非。20世紀(jì)初期，南非的醫(yī)院以軍人和民間醫(yī)院為主。20世紀(jì)40年代，南非逐步建立了統(tǒng)一、全面、國家資助的衛(wèi)生服務(wù)體系[16]。隨后，衛(wèi)生服務(wù)體系劃分成公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，公立醫(yī)院主要為窮人和沒有醫(yī)療保健計劃的人群服務(wù)，而私立醫(yī)院主要為那些年輕的和有工作的富裕人群服務(wù)[17]。20世紀(jì)80年代之后，南非醫(yī)療服務(wù)利用的不公平現(xiàn)象引起重視，政府開始實施改革。一是補償機制改革，通過改革衛(wèi)生經(jīng)費的籌集機制，使得各地以更公平的方式分配衛(wèi)生資源。拓寬公立醫(yī)院籌資渠道，增加了使用者付費和社會醫(yī)療保險。二是建立以法律為基礎(chǔ)的監(jiān)管機制，減少不公平性，如控制藥品價格和加強對醫(yī)療機構(gòu)的控制和管理，使沒有保險的人也能夠獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。三是鼓勵公私合作，促進私立部門參與醫(yī)療服務(wù)的提供，從而使更多的人獲得醫(yī)療保健服務(wù)，提高服務(wù)提供的質(zhì)量。

1.4 中國香港地區(qū)

香港早期的醫(yī)療服務(wù)主要由慈善機構(gòu)提供，1872年香港建立了第一所私人慈善醫(yī)院[18]。1964年，香港當(dāng)局發(fā)布白皮書，提出“直接或間接向不能從其他途徑獲得醫(yī)療服務(wù)的廣大市民提供低廉或免費的醫(yī)療及個人健康服務(wù)”。1990年香港正式成立醫(yī)院管理局(簡稱醫(yī)管局)，對香港的公立醫(yī)院進行統(tǒng)一管理，私立醫(yī)院則由衛(wèi)生署管轄。兩者統(tǒng)一接受香港特別行政區(qū)衛(wèi)生福利局管理[19]。在治理機制上，醫(yī)管局作為公法人負(fù)責(zé)管理和掌控公立醫(yī)院，使政府所有權(quán)、對公立醫(yī)院的決策權(quán)以及經(jīng)營管理權(quán)分開，理順各方的權(quán)責(zé)關(guān)系。政府控制總預(yù)算、收費水平，并作政策性指導(dǎo)。任命醫(yī)管局董事局成員，其他決策權(quán)歸醫(yī)管局。醫(yī)院管理者在財務(wù)、人事和日常管理上擁有更多的自主權(quán)。在補償機制上，改革后的醫(yī)管局按照人口數(shù)量及轄區(qū)人口的健康指標(biāo)來分配設(shè)備、人力等資源，使各個醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平均衡發(fā)展，促使居民在患病時根據(jù)方便原則來選擇醫(yī)院，而不是傾向個別水平較高的醫(yī)院。香港公立醫(yī)院改革，政府自始至終都發(fā)揮著主導(dǎo)作用。一方面在財務(wù)、人事和日常管理上使醫(yī)院管理者擁有更多的自主權(quán)，成為自我管理的法人實體[20]，另一方面，政府控制公立醫(yī)院的總預(yù)算和服務(wù)價格，通過任命醫(yī)管局董事局成員及行政總裁，參與對公立醫(yī)院的重大決策。

2 公立醫(yī)院發(fā)展改革面臨的主要問題

2.1 政權(quán)和執(zhí)政理念的改變從根本上影響公立醫(yī)院改革政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性

雖然各國公立醫(yī)院面臨著相似的改革動因，即解決醫(yī)療費用不斷攀升帶來的壓力，緩解居民對醫(yī)療體系績效不滿的情緒，但改革時機和特定政策的選擇則主要是由政府意識形態(tài)和執(zhí)政理念決定的。不同國家的政府、統(tǒng)一國家不同時期的執(zhí)政黨都有著不盡相同的執(zhí)政理念。同時一個國家的社會文化傳統(tǒng)和價值取向也不盡相同，并且在不斷發(fā)展變化。例如20世紀(jì)80～90年代歐洲右翼政府在社會政策方面實行激進主義和新自由經(jīng)濟政策，在取消重要領(lǐng)域的進入壁壘、放松行業(yè)管制和國營企業(yè)私有化的大背景下，公立醫(yī)院改革傾向于在增加競爭、擴大選擇權(quán)及供方多元化等方向進行。近年來，部分歐美國家左翼政黨執(zhí)政，則更傾向于公共管理和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)一體化建設(shè)[21]。由此可見，政府的意識形態(tài)和執(zhí)政理念在公立醫(yī)院改革方向和策略上發(fā)揮著重要的作用。政權(quán)更迭以及為爭取選民的需要也往往造成改革措施循環(huán)往復(fù)，這種現(xiàn)象被一些學(xué)者比喻為“旋轉(zhuǎn)門”，影響了公立醫(yī)院改革發(fā)展政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。

2.2 政府預(yù)算危機和醫(yī)療費用快速上漲的矛盾削弱了對公立醫(yī)院的投入和補償

歐洲很多國家以公共事業(yè)的高福利著稱，但當(dāng)前以醫(yī)療費用為代表的公共事業(yè)費用的快速上漲和經(jīng)濟危機給政府預(yù)算帶來了沉重壓力。一方面，高福利制度使這些國家政府長期負(fù)債，財力有限；另一方面，不斷更新的醫(yī)療技術(shù)和居民醫(yī)療需求的日益增加造成費用不斷攀升。為降低赤字，許多國家政府下決心通過改革抑制財政支出過快增長，大幅削減了包括醫(yī)療、教育、養(yǎng)老等多項公共服務(wù)的開支，在公立醫(yī)院方面則表現(xiàn)為政府預(yù)算投入逐漸減少、對公立醫(yī)院的醫(yī)師、護士進行裁員以及削減了貧困人群醫(yī)療救助等福利政策的預(yù)算投入等。這種改革不但制約了公立醫(yī)院發(fā)展，還帶來了更大的政治風(fēng)險，2011年英國和美國均爆發(fā)了大規(guī)模示威游行，人們高舉“向削減預(yù)算說‘不’”和“保護公共服務(wù)”等標(biāo)語反對政府削減公共服務(wù)預(yù)算。

2.3 公立醫(yī)院服務(wù)體系建設(shè)難以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)需求和服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的要求

目前，全球幾乎所有國家及地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)都趨于老齡化[22]，高血壓、糖尿病和冠心病等慢性病患病率和死亡率逐年上升，疾病譜變化使疾病負(fù)擔(dān)日益沉重、住院日延長、住院費用增加。傳統(tǒng)的“以治療為中心”的醫(yī)院診療模式必將帶來資源大量消耗和費用攀升。實際上，大部分愈后觀察和康復(fù)都可以在社區(qū)或家中進行，不必占用成本較高的醫(yī)院資源，這就要求公立醫(yī)院的診療服務(wù)理念從傳統(tǒng)的“以治療為中心”向“以保障健康為中心”轉(zhuǎn)變，目前許多國家在服務(wù)體系建設(shè)、服務(wù)方式及適宜技術(shù)應(yīng)用等方面缺少宏觀系統(tǒng)的設(shè)計。人口老齡化和疾病譜變化對公立醫(yī)院服務(wù)體系的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和整體性提出更高要求。

2.4 選擇適宜的公立醫(yī)院治理機制成為挑戰(zhàn)

隨著現(xiàn)代管理日趨科學(xué)化和精細(xì)化，管理理念在很多公共服務(wù)機構(gòu)中被廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)代管理理念認(rèn)為，對一個機構(gòu)或組織，好的治理應(yīng)包括清晰的目標(biāo)、相互制衡的權(quán)責(zé)關(guān)系和有效的激勵約束機制。為增加公立醫(yī)院活力、提高運行效率，治理機制改革成為很多國家公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。公立醫(yī)院重構(gòu)治理結(jié)構(gòu)，以改變在傳統(tǒng)的行政治理機制下政府和公立醫(yī)院權(quán)責(zé)利不明晰，代表政府實行出資人職責(zé)的辦醫(yī)主體缺位，公立醫(yī)院缺乏有效激勵和約束機制，決策和管理過程不夠靈活、沒有動力和壓力提高效率和質(zhì)量、對需方的反應(yīng)遲鈍等問題。從國際經(jīng)驗來看，治理方式改革可以有效增強醫(yī)院活力，但也面臨一系列問題和挑戰(zhàn)，如公司化和民營化的治理模式可能會過度地引入競爭，使醫(yī)院行為趨利化，忽視服務(wù)提供的公平性和可及性，帶來醫(yī)療費用上漲和弱勢人群服務(wù)可及性下降等[23]，需要改革部門高度重視。

2.5 政府對醫(yī)院的監(jiān)管職能需進一步加強，補償機制有待完善

在許多國家及地區(qū)公立醫(yī)院的監(jiān)管面臨碎片化的現(xiàn)象，監(jiān)管的主體和內(nèi)容重復(fù)設(shè)置，存在偏重于對醫(yī)院的結(jié)構(gòu)和規(guī)模等投入性要素的準(zhǔn)入、監(jiān)管方式單一的問題。政府組建起全面、有效、靈活的公立醫(yī)院監(jiān)管體系并在其中發(fā)揮主導(dǎo)作用的職能未能夠完全發(fā)揮。同時政府對公立醫(yī)院的補償方式雖然有多樣化的趨勢，但根據(jù)各種補償方式對公立醫(yī)院激勵約束作用的優(yōu)劣特點，相對完善的混合支付機制尚未形成，對公立醫(yī)院行為的控制力度不足，投入的資源利用效率不高。

2.6 私立醫(yī)院的發(fā)展對公立醫(yī)院構(gòu)成競爭壓力

當(dāng)公立醫(yī)院受到財政預(yù)算不足等多方面因素限制，無法滿足人們?nèi)找嬖鲩L的多元化醫(yī)療服務(wù)需求時，擁有大量資金的民間財團則進入醫(yī)療市場，建立私立醫(yī)院[1]。這些醫(yī)院屬于非營利性的財團法人，也可獲得稅收減免、醫(yī)保定點等待遇，加之實行企業(yè)化的管理體制，建立有效的治理結(jié)構(gòu)和激勵機制，引進現(xiàn)代化的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，提供人性化的服務(wù)，大大提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這些私立醫(yī)院接受專業(yè)人員的管理，能夠自主決定投資計劃，對于患者的需求反應(yīng)更加迅速和靈活，通常和公立醫(yī)院在同一市場中競爭，對公立醫(yī)院發(fā)展形成了壓力。

3 對我國公立醫(yī)院發(fā)展改革的主要啟示

3.1 公立醫(yī)院作為實現(xiàn)政府職責(zé)的一種制度安排，必須堅持促進公平性、維護公益性

各國公立醫(yī)院改革發(fā)展是政治、經(jīng)濟和衛(wèi)生體制需求變化等不同因素綜合作用的結(jié)果，但公立醫(yī)院體現(xiàn)政府公益性制度安排的職責(zé)始終是清晰、明確的。一方面，從公立醫(yī)院起源和發(fā)展來看，其始終擔(dān)當(dāng)著維護貧困人群基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利益的角色，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性；另一方面，公立醫(yī)院帶動了醫(yī)學(xué)的發(fā)展、承擔(dān)培養(yǎng)醫(yī)護人員的職能，在確保居民獲得適宜的、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)方面有著特殊的地位和作用。國際經(jīng)驗表明，無論是強調(diào)競爭還是合作、放權(quán)還是收權(quán)，公立醫(yī)院促進公平性、維護公益性的根本特征始終沒有動搖，改革的根本目標(biāo)是保障安全、質(zhì)量的前提下，控制成本、提高效率、最大程度地滿足群眾基本醫(yī)療需求。把握這一根本理念有助于確定我國公立醫(yī)院改革的基本方向和價值基礎(chǔ)。

3.2 加強公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計，全面協(xié)調(diào)推進公立醫(yī)院綜合改革

從國際經(jīng)驗來看，各國的服務(wù)體系大多成熟且穩(wěn)定，公立醫(yī)院改革重點多為如何控制成本、增加效率、提高質(zhì)量等具體措施上，很少在服務(wù)、籌資、監(jiān)管體系上進行大幅度調(diào)整。而在我國，公立醫(yī)療機構(gòu)雖然具備了一定數(shù)量，但其結(jié)構(gòu)、功能需要進一步明確，任何單一領(lǐng)域的漸進式改革難以獨立完成，需要加強頂層設(shè)計，全面、系統(tǒng)、科學(xué)地統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院綜合改革。要從公立醫(yī)院的本質(zhì)屬性及其運行規(guī)律出發(fā)，建設(shè)層次清晰、分工明確的醫(yī)療服務(wù)體系，明確各級政府、同級政府不同部門之間、政府與公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院自身權(quán)力、責(zé)任和義務(wù)的配置，理順治理、補償和監(jiān)管機制的相互關(guān)系，合理設(shè)置服務(wù)體系中的分工、合作與競爭關(guān)系，實現(xiàn)管理權(quán)力集中、加強服務(wù)體系規(guī)劃、確保監(jiān)管機制有效、建立供需兼顧的補償機制。

3.3 合理布局醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，促進不同層級和不同類別醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展

老齡化和健康需求的改變是各國共同面臨的問題，建立布局合理、分工明確、協(xié)調(diào)連續(xù)的服務(wù)體系是也是國際上公立醫(yī)院改革的重要目標(biāo)。目前我國各級政府舉辦的公立醫(yī)院缺乏明確分工，造成了不同層級機構(gòu)上交叉重疊、整體效益低下，更無法滿足適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療需求的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。因此，在今后的公立醫(yī)院改革中，應(yīng)在國家、省、地市三級均開展公立醫(yī)院規(guī)劃設(shè)計，明確不同層級舉辦的公立醫(yī)院定位。同時，建立嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度，在公立醫(yī)院體系內(nèi)部應(yīng)強調(diào)分工，加強公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)縱向聯(lián)系或整合，公立醫(yī)院與私立醫(yī)院間強調(diào)合作的同時有序競爭，從而促進不同層級、不同類別醫(yī)療機構(gòu)協(xié)調(diào)分工、共同發(fā)展。

3.4 科學(xué)制定政府對公立醫(yī)院的補償范圍和方式，切實落實政府補償責(zé)任

國際上，政府籌資是公立醫(yī)院最主要的補償來源，僅在補償方式上有所區(qū)別，這樣的制度安排從經(jīng)濟上保證了公立醫(yī)院社會功能和職責(zé)的落實，避免公立醫(yī)院為尋找籌資來源帶來的趨利行為。從國際經(jīng)驗來看，通過財政預(yù)算的方式對公立醫(yī)院固定成本進行補償，能夠從總量上對固定成本進行限制，避免對公立醫(yī)院產(chǎn)生過度擴張的激勵，有利于控制公立醫(yī)院開支和費用過快上漲。目前我國政府對公立醫(yī)院補償既有數(shù)量不足，也有補償范圍和方式不合理的問題，雖然在此次中央醫(yī)改文件中明確要求政府應(yīng)承擔(dān)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備、學(xué)科發(fā)展、離退休人員和政策性虧損以及承擔(dān)社會功能等六類政策投入，而實際情況是政策在大部分地區(qū)沒有得到落實，公立醫(yī)院的實際政府補助仍不到10%，因此，應(yīng)科學(xué)研究補償范圍和方式，切實落實政府補償政策，確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。

3.5 構(gòu)建權(quán)責(zé)關(guān)系明晰和權(quán)力有效制衡的公立醫(yī)院治理機制

治理機制改革受政治、經(jīng)濟、社會環(huán)境以及政府治理能力影響，有自主化、公司化和民營化等不同類型，其核心是合理劃分政府與公立醫(yī)院權(quán)責(zé)、明晰治理結(jié)構(gòu)。目前，我國部分地區(qū)也在探索公立醫(yī)院治理方式改革，應(yīng)對治理機制改革中的各種問題和挑戰(zhàn)應(yīng)給予高度重視和清晰判斷，尤其對通過治理改革導(dǎo)致所有權(quán)變更的情況給予關(guān)注。在今后我國公立醫(yī)院治理機制的改革中，我們應(yīng)進一步從明確辦醫(yī)主體、合理劃分所有權(quán)和經(jīng)營者職權(quán)、建立有效的管理者激勵約束機制等方面，探索構(gòu)建適合我國的公立醫(yī)院治理方式，實現(xiàn)責(zé)權(quán)清晰、管理有力。

3.6 構(gòu)建分工明確、統(tǒng)一協(xié)調(diào)的監(jiān)管機制，加強公立醫(yī)院監(jiān)管

國際上監(jiān)管機制改革有兩個主要方向，一是加強與公立醫(yī)院監(jiān)管有關(guān)的政府不同部門之間的整合和協(xié)調(diào)；二是加強政府對其他非政府監(jiān)管主體的干預(yù)、指導(dǎo)和管理，形成監(jiān)管合力和有機整體，共同構(gòu)成公立醫(yī)院監(jiān)管體系。我國公立醫(yī)院監(jiān)管存在著監(jiān)管體制不健全，基本醫(yī)療保障管理約束能力不足，醫(yī)院運行和發(fā)展缺乏有力的外部制約等問題。應(yīng)有效整合分散在政府不同部門和不同司局的監(jiān)管職能，履行全行業(yè)管理職能。同時重點加強醫(yī)院經(jīng)濟運行監(jiān)管，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為，控制特需服務(wù)規(guī)模，開展公立醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管和審計監(jiān)督。建立社會多方參與監(jiān)管制度，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會、專業(yè)機構(gòu)的作用。

3.7 加強以預(yù)付制為主的混合支付方式改革，促進公立醫(yī)院良性發(fā)展

國際經(jīng)驗表明，預(yù)付制支付方式，尤其是按疾病診斷相關(guān)組付費和總額預(yù)算制，可以達(dá)到控制公立醫(yī)院成本和適度激勵的雙重目的，為適應(yīng)不同公立醫(yī)院的需要，也可采取多種預(yù)付制支付方式混合或與后付制支付方式混合的形式。在我國，支付方式改革逐漸成為改革以藥補醫(yī)機制、促進醫(yī)院良性發(fā)展的有效實現(xiàn)方式，很多地區(qū)公立醫(yī)院嘗試開展按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等支付方式，在這方面，國際上有很多成熟的研究成果和實踐經(jīng)驗，應(yīng)充分吸收借鑒，以加快我國支付方式改革步伐。

3.8 為私立和民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展創(chuàng)造條件，促進不同所有制醫(yī)療機構(gòu)間的分工合作和有序競爭

從國際經(jīng)驗可以看出，各國都面臨醫(yī)療資源總體不足和效率下降的挑戰(zhàn)，因此適當(dāng)發(fā)展私立醫(yī)療機構(gòu)，建立與公私醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作、有序競爭的機制，已經(jīng)成為國際公立醫(yī)院改革的一項重要內(nèi)容。在我國，盡管近年來國家出臺了如《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知》等政策文件，但私立醫(yī)療機構(gòu)在準(zhǔn)入、運行、人才和科研等政策環(huán)境方面與公立醫(yī)院仍有較大差距，具備一定規(guī)模和技術(shù)水平，能夠與公立醫(yī)院實現(xiàn)有效競爭的大型綜合性私立和民營醫(yī)療機構(gòu)屈指可數(shù)，多元化辦醫(yī)的格局尚未形成。因此，應(yīng)創(chuàng)造更加寬松和適宜的政策環(huán)境，鼓勵、支持和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療機構(gòu)，尤其在基層和高端醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，可以允許更多私立和民營機構(gòu)提供服務(wù)，與公立療機構(gòu)建立互補合作的伙伴關(guān)系，同時適當(dāng)引入競爭，增強醫(yī)療服務(wù)體系活力，從而實現(xiàn)控制費用、提高效率、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)滿足群眾醫(yī)療服務(wù)需求。

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International experience and revelation of public hospitals development and reform

DAI Tao

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：6-11

public hospital reform, international experience

This paper combs the reform process of public hospitals in developed marketing economy countries such as Britain, America, Germany,Singapore, central and eastern European countries with economic system transition such as Russia and Poland, developing countries such as India and South Africa, and Hong Kong area analyses the challenges of public hospital reform, including state power and governing philosophy, government budget crisis, service mode changing, the development of private hospitals and problem of compensation, regulation and governance. For development and reform of public hospitals in China, we proposed that public hospitals must to promote equity and maintain public welfare. The reforms of public hospitals should be strengthened top-level design and promote comprehensive reform. With China’s reality, appropriate governance, compensation and regulatory mechanisms should be established. The good conditions for development for non-public hospitals should be created.

衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司委托研究課題。

代濤：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長，衛(wèi)生政策與管理研究中心常務(wù)副主任，研究員。

E-mail：diaotao@imicams.ac.cn

2011-04-18](責(zé)任編輯 張曉輝)