岳彩賓，陳曉陽(yáng)，楊同衛(wèi)

(1 山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心，山東 濟(jì)南 250012;2 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012;3 山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究所，山東 濟(jì)南 250012)

1 基于健康相關(guān)生命質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估的緣起

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)是一把雙刃劍，它在造福患者的同時(shí)，也有一定的負(fù)面效應(yīng)。但醫(yī)療技術(shù)不會(huì)因噎廢食，仍要依靠自身的發(fā)展來(lái)克服其負(fù)面效果。然而，歷史告訴我們，這一過(guò)程不會(huì)是自發(fā)的，它需要科學(xué)的控制和管理。正是在這種背景下，醫(yī)療技術(shù)評(píng)估應(yīng)運(yùn)而生。事物發(fā)展是一個(gè)從縱向來(lái)看由低級(jí)到高級(jí)的上升過(guò)程，從橫向來(lái)看則是由點(diǎn)到面的輻射過(guò)程。發(fā)源于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估歷史恰恰符合此規(guī)律:上世紀(jì)70年代后期，許多研究都集中于對(duì)設(shè)備的技術(shù)安全性的評(píng)估，上世紀(jì)80年代是費(fèi)用和成本效益的年代，上世紀(jì)90年代開(kāi)始則是關(guān)心健康與倫理影響的年代;［1］而橫向的評(píng)估也從醫(yī)療技術(shù)本身拓展到實(shí)施技術(shù)的主體及技術(shù)實(shí)施的客體。筆者順應(yīng)這一趨勢(shì)提出基于健康相關(guān)生命質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估，旨在拋磚引玉，引起廣大同行的關(guān)注與商討。

生命質(zhì)量(Quality of Life，QOL)研究始于20世紀(jì)30年代的美國(guó)，興起于20世紀(jì)50～60年代，20世紀(jì)70年代末期以后在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域備受矚目，并于20世紀(jì)80年代后形成新的研究熱潮。WHO生命質(zhì)量研究組通過(guò)在20多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的研究，在健康定義基礎(chǔ)上提出QOL，定義為:不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)一起所關(guān)心的事情有關(guān)的生命質(zhì)量的體驗(yàn)。［2］健康相關(guān)生命質(zhì)量(Health－Related Quality of Life，HRQOL)是生命質(zhì)量理論在醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域的具體應(yīng)用，是指在疾病、意外損傷和醫(yī)療干預(yù)的影響下，與個(gè)人生活條件和事件相聯(lián)系的健康狀態(tài)和生活事件(確定因素)及個(gè)人健康狀態(tài)和主觀滿意度(變化因素)之間的關(guān)系。［3］綜合國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)，健康相關(guān)生命質(zhì)量的內(nèi)容是多維的，基本上包括生理功能、心理功能、角色活動(dòng)、社會(huì)適應(yīng)能力和對(duì)健康狀況的總體感受等。目前我國(guó)HRQOL應(yīng)用研究己涉及臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等相關(guān)學(xué)科。對(duì)健康相關(guān)生命質(zhì)量在涉及慢性病防治、臨床治療方案的評(píng)價(jià)與選擇、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、藥品研發(fā)和藥品評(píng)價(jià)以及在預(yù)防保健措施效果評(píng)價(jià)等領(lǐng)域的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估的應(yīng)用已展開(kāi)探索性的研究。

2 基于健康相關(guān)生命質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估的獨(dú)特意義

2.1 醫(yī)療技術(shù)本身邊際效應(yīng)的遞減呼吁更全面的評(píng)估指標(biāo)

當(dāng)代疾病譜和病因結(jié)構(gòu)的確發(fā)生了大的變化，具有多重病因和多重?fù)p害的慢性病、老年病及退行性疾病取代傳染病成為人類健康最主要的威脅。我們發(fā)現(xiàn)，純粹的生物技術(shù)對(duì)上述疾病的治愈已力不從心，邊際效應(yīng)不斷降低，而在提高生命質(zhì)量方面仍有較大空間。所以，單純地以生存時(shí)間的延長(zhǎng)、臨床客觀指標(biāo)和局部軀體癥狀改善等傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性及社會(huì)性已不夠敏感和全面。例如，德國(guó)慕尼黑大學(xué)學(xué)者對(duì)1978～2002年間數(shù)千名罹患直腸、乳房、肺和前列腺不同轉(zhuǎn)移癌的患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)就存活率而言，25年沒(méi)什么進(jìn)展，反映不出癌癥治療技術(shù)的進(jìn)步。［4］而北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部腫瘤醫(yī)院收集的近30年資料顯示，隨著診治技術(shù)的不斷豐富和醫(yī)療費(fèi)用的提高，Ⅰ～Ⅱ期胃癌病人的五年生存率從1975～1980年間到1981～1990年間增長(zhǎng)了近10個(gè)百分點(diǎn)，但從這之后到2000年，幾乎沒(méi)有提高;而Ⅲ～Ⅳ期胃癌病人的五年生存率沒(méi)有大的變化。但最重要的差別體現(xiàn)在生存期生命質(zhì)量的提高方面。［5］所以，相應(yīng)疾病譜的變化，用健康相關(guān)生命質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)更能全面地評(píng)價(jià)醫(yī)療技術(shù)。

而且，健康相關(guān)生命質(zhì)量給醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不斷提出新的課題、新的目標(biāo)，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的動(dòng)力。比如，之前心肌梗死后伴有頻發(fā)、復(fù)雜室性早搏或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者可服用Ⅰ類抗心律失常藥物進(jìn)行控制，但有充分的證據(jù)表明，心律失常雖能得到控制，但卻明顯增加了患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)。有鑒于此，臨床上以尊重患者生命價(jià)值為基本出發(fā)點(diǎn)，不再片面追求短期臨床癥狀的改善，現(xiàn)已逐漸不再使用Ⅰ類抗心律失常藥物來(lái)控制患者的癥狀。［6］又比如，臨床起搏治療中基于對(duì)高水平生命質(zhì)量的追求，經(jīng)臨床醫(yī)生的不懈努力，使起搏器從單腔起搏進(jìn)展到雙腔起搏進(jìn)而又進(jìn)展到頻率應(yīng)答式起搏，極大地改進(jìn)了起搏人群存活期間的生命質(zhì)量。［7］

2.2 基于健康相關(guān)生命質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估有利于促進(jìn)技術(shù)主體科學(xué)精神和人文精神的結(jié)合

健康相關(guān)生命質(zhì)量的理念更契合生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的精神，更符合醫(yī)學(xué)目的和循證醫(yī)學(xué)的要求。首先，它要求技術(shù)主體(即醫(yī)方)具備技術(shù)使用方面硬性的資格和條件，來(lái)減少技術(shù)使用中那些人為的、不必要的、甚至是有害的差異，從而規(guī)范臨床行為，達(dá)到醫(yī)療技術(shù)評(píng)估的基本目的;［8］其次，健康相關(guān)生命質(zhì)量強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，所以它要求技術(shù)主體科學(xué)地具體問(wèn)題具體對(duì)待，不是把醫(yī)療技術(shù)中公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”生搬硬套過(guò)來(lái)直接應(yīng)用于每一個(gè)患者，而是圍繞患者的生理功能、心理功能、角色活動(dòng)、社會(huì)適應(yīng)能力和對(duì)健康狀況的總體感受等各種差異靈活運(yùn)用和搭配，從而對(duì)技術(shù)運(yùn)用不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，精益求精;更重要的是，健康相關(guān)生命質(zhì)量更貼近醫(yī)療技術(shù)的基本價(jià)值和終極目的——對(duì)每一個(gè)生命全過(guò)程的關(guān)愛(ài)和尊重。這就要求技術(shù)主體從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)移到“以患者為中心”，從而避免病與人的分離，心與身的分離，技術(shù)實(shí)體與病人的客體的分離，［9］118最終實(shí)現(xiàn)技術(shù)主體科學(xué)精神和人文精神的結(jié)合。

2.3 以健康相關(guān)生命質(zhì)量為中心的技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)技術(shù)客體的全面利益

首先，健康相關(guān)生命質(zhì)量是以人為本而不是以技術(shù)為本，它反對(duì)技術(shù)主義至上和工具理性泛濫，要求把當(dāng)前的技術(shù)客體——患者定位于完整的人而不是被物化的機(jī)器。這樣更有利于患者的健康權(quán)、知情同意權(quán)、醫(yī)療選擇權(quán)和決定權(quán)等基本權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，使醫(yī)療技術(shù)更人性化，更有利于疾病的控制，提高患者的滿意度;其次，基于健康相關(guān)生命質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估更能滿足患者日益提高的健康需求，因?yàn)榛颊叩慕】涤^念隨疾病譜和醫(yī)學(xué)模式的變化而發(fā)生了改變，傾向于追求醫(yī)療技術(shù)能帶來(lái)生存時(shí)間與生命質(zhì)量的和諧統(tǒng)一;最后，以健康相關(guān)生命質(zhì)量為中心的醫(yī)療技術(shù)更適應(yīng)技術(shù)客體范圍的擴(kuò)大化。隨著人們經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，健康相關(guān)生命質(zhì)量逐漸成為人們的基本需求乃至文明水平、社會(huì)地位的一個(gè)功能指標(biāo)，醫(yī)療技術(shù)客體也應(yīng)從病人調(diào)整為包括患病人群在內(nèi)的廣大公眾。［9］113基于健康相關(guān)生命質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估追求人類的普遍健康，反對(duì)醫(yī)療技術(shù)一味的昂貴化和貴族化，利于實(shí)現(xiàn)“人人享有保健”的服務(wù)目標(biāo)。

3 研究現(xiàn)狀及未來(lái)展望

3.1 由思想變?yōu)樾袆?dòng)

目前，健康相關(guān)生命質(zhì)量的研究在國(guó)內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)評(píng)估領(lǐng)域得到觀念上的認(rèn)可并逐漸受到重視，隨著實(shí)踐的深入有逐步成為某種體制、規(guī)程，甚至法律的硬性約束的趨勢(shì)。例如:早在1985年，美國(guó)FDA已將生命質(zhì)量用于新藥評(píng)價(jià)，并要求在所有的抗癌新藥臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)中既要有提高生存時(shí)間的資料，又要有改善生命質(zhì)量的資料。［10］我國(guó)有關(guān)人士也在呼吁和敦促建立類似的新藥評(píng)審辦法。從1993年開(kāi)始，美國(guó)采用行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(BRFSS)監(jiān)測(cè)美國(guó)各州大于18歲的成年人的生命質(zhì)量，評(píng)價(jià)各州的衛(wèi)生干預(yù)效應(yīng)，以確定衛(wèi)生投入重點(diǎn)。［11］健康相關(guān)生命質(zhì)量在醫(yī)療技術(shù)評(píng)估領(lǐng)域從認(rèn)識(shí)層面過(guò)渡到體制層面的種種實(shí)踐既反映了生物醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估面臨的問(wèn)題日漸突出，已經(jīng)構(gòu)成當(dāng)代醫(yī)學(xué)不可回避的現(xiàn)實(shí);同時(shí)也反映了人們對(duì)基于健康相關(guān)生命質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估的認(rèn)可和堅(jiān)守，反映了對(duì)技術(shù)至上主義的理性響應(yīng)。這是當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)人文相結(jié)合的勝利。它將逐漸進(jìn)入具體的臨床實(shí)踐，為臨床醫(yī)生和衛(wèi)生管理者提供全新的視角和證據(jù)，幫助其作出正確的判斷和決策，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療水平的不斷提高和衛(wèi)生資源的合理配置。

3.2 從分散走向系統(tǒng)

近年來(lái)，健康相關(guān)生命質(zhì)量已作為評(píng)價(jià)不同醫(yī)療技術(shù)干預(yù)的臨床試驗(yàn)的主要結(jié)果指標(biāo)。例如，Sugarbaker等從生命質(zhì)量出發(fā)，對(duì)肢體肉瘤保守療法與截肢療法進(jìn)行對(duì)比評(píng)估;［12］Bonkovsky等應(yīng)用健康相關(guān)生命質(zhì)量測(cè)量工具評(píng)價(jià)過(guò)干擾素對(duì)慢性丙型肝炎的療效;［13］我國(guó)吳娟博士在國(guó)內(nèi)外首次用健康相關(guān)生命質(zhì)量理論對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者手術(shù)/非手術(shù)療法進(jìn)行了大樣本的評(píng)估;［14］也有國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用電子化的軟件對(duì)健康相關(guān)生命質(zhì)量測(cè)量工具進(jìn)行改進(jìn)等。但從總體上看，這些研究存在著技術(shù)所針對(duì)的病種的分散性、人群的分散性及評(píng)估時(shí)程的分散性。盡管健康相關(guān)生命質(zhì)量主要是以解決腫瘤及慢性病的療效評(píng)價(jià)而興起的，但從理論上講，生命質(zhì)量測(cè)評(píng)可用于各種人群和病種。［15］所以，隨著基于健康相關(guān)生命質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估研究的深入，有望建立包括評(píng)估理論、評(píng)估主體、評(píng)估工具、評(píng)估流程等在內(nèi)的較完整的評(píng)估體系。

3.3 從專科走向整合

當(dāng)前，我國(guó)從健康相關(guān)生命質(zhì)量進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)評(píng)估的研究基本上處于?？迫藛T的個(gè)別研究階段，這樣無(wú)論從是宏觀上外部環(huán)境的支持性和評(píng)估主體結(jié)構(gòu)的合理性，還是微觀上基礎(chǔ)理論的深廣性和評(píng)估流程的規(guī)范性都難以得到保障?；诮】迪嚓P(guān)生命質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)觀就哲學(xué)而言是以系統(tǒng)論而非還原論為依據(jù)，它從本質(zhì)上要求醫(yī)學(xué)的整合，需要不同的醫(yī)學(xué)學(xué)科和醫(yī)學(xué)部門的整合，甚至需要不同醫(yī)學(xué)事業(yè)以及醫(yī)學(xué)和其他與健康相關(guān)部門之間的整合。［9］204一方面，這樣才能真正為基于健康相關(guān)生命質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估創(chuàng)造有利平臺(tái)，使評(píng)估理念順利實(shí)施;另一方面，這利于真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的人性化，因?yàn)楫?dāng)前醫(yī)療技術(shù)的?？企w制對(duì)生命質(zhì)量的完整實(shí)現(xiàn)立下了天然的屏障，不通過(guò)醫(yī)學(xué)的整合難以挽救技術(shù)客體生命質(zhì)量支離破碎的局面。所以基于健康相關(guān)生命質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估具有科學(xué)性與可行性，同時(shí)也需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。

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