孫玉蓉，劉梅芳

1.海軍總醫(yī)院 ICU，北京 100048；2.第二炮兵清河干休所，北京 100085

信息采集系統(tǒng)是將非結(jié)構(gòu)化的信息從大量的頁面中抽取出來保存到結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)庫中的軟件, 具有非常好的能適應(yīng)用戶實際情況的信息采集和處理能力。目前，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)院信息化建設(shè)。重癥監(jiān)護病房（Intensive Care unit, ICU）患者病情危重、變化迅速，監(jiān)護過程中儀器設(shè)備多[1]，產(chǎn)生的信息量大，護士手工書寫特護記錄不能確保監(jiān)護數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及完整，所以ICU的信息采集已經(jīng)成為醫(yī)院信息化建設(shè)中特殊和重要的組成部分[2]。我科于2010年7月開始使用電子特護單系統(tǒng)，使用6個月后，累及記錄電子特護單2016份，運行良好，效果顯著。

1 ICU電子特護單介紹

本科采用的是北京智明慧信息技術(shù)有限公司研發(fā)的重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)（Clinical Information System，CIS），主要包括MED-CIS數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，MED-CIS臨床護理信息管理系統(tǒng)。

1.1 MED-CIS數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)

通過采集中心服務(wù)器，直接連接本科使用的Philips監(jiān)護儀進行實時的數(shù)據(jù)采集，數(shù)據(jù)充分共享，數(shù)據(jù)顯示間隔設(shè)置為30min。在監(jiān)護過程中自動產(chǎn)生并實時記錄到ICU護理記錄單中?？紤]到受信號干擾等因素影響，儀器直接采集的數(shù)據(jù)可能失真，ICU臨床護士可以進行手工確認(rèn)和修正，但信息錄入時間不能早于儀器采集的時間點。工作日之后，在嚴(yán)格的權(quán)限管理前提下，可以對監(jiān)護過程中的數(shù)據(jù)進行修改并在日志中記錄修改信息等。

1.2 MED-CIS臨床護理信息管理系統(tǒng)

通過床旁電腦，護士可錄入各種臨床護理數(shù)據(jù)，并自動生成在電子特護單第1頁中。主要包括：攝入的各種靜脈液體；排出量；腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)；體溫、血糖、中心靜脈壓；呼吸機參數(shù)、微量泵入液；吸痰頻次等。自動計算并生成24h出入量。此外，還有病情記錄欄，可將患者的交接班記錄，病情變化等及時記錄，并自動生成電子特護單第2頁。經(jīng)過權(quán)限設(shè)置，各種信息均不可在當(dāng)前時間點前錄入。這避免了紙質(zhì)特護單書寫過程中護士提前書寫的情況出現(xiàn)，保證了數(shù)據(jù)的真實、準(zhǔn)確。

2 電子特護單系統(tǒng)應(yīng)用方法

我科現(xiàn)有床位14張，2010年床位占有率>80%。護士30名，床護比為1:2.14。每人每班負責(zé)床位2～3張。

特護單系統(tǒng)安裝完畢后，公司組織講課，用PPT和床旁指導(dǎo)的方式向全科護士介紹電子特護單的使用，錄入方對法及注意事項?？苾?nèi)組織護士，尤其是電腦中文錄入不熟練的護士進行專門練習(xí)，并鼓勵護士在工作之余利用word文檔，QQ練習(xí)中文輸入法和使用電腦。特護單開始使用后，公司在科室跟蹤服務(wù)半年，根據(jù)發(fā)生的問題，及時修改后臺信息；根據(jù)護士的反饋，及時增項或修改。系統(tǒng)初運行的6個月，紙質(zhì)特護單暫時不取消，便于第二天的檢查和打印。雖然在短期內(nèi)增加了工作量，但是從長期來看，利于系統(tǒng)的正常穩(wěn)健運行。

床旁置計算機安裝了電子特護單錄入系統(tǒng)，并安裝護士工作站和醫(yī)生工作站。護士站設(shè)置主機和打印機。護士在床旁將每日的護理信息錄入計算機。每天早上8:00后由專人負責(zé)護士站主機檢查和打印A3特護單?；颊叱鋈肟剖?、換床管理，以及瀏覽其他床位的功能只能在主機上完成。主機用戶名和密碼只授權(quán)給護士長。

3 電子特護單系統(tǒng)效果評價

MED-CIS數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和MED-CIS臨床護理信息管理系統(tǒng)應(yīng)用于本ICU 6個月，取得良好效果。與傳統(tǒng)的手寫特護單相比，具有以下優(yōu)點：

（1）實時采集生命體征。本系統(tǒng)實時采集生命體征，自動記錄，并以曲線圖表現(xiàn)在計算機屏幕上，直觀地指導(dǎo)臨床護士的工作，便于護士對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正。這節(jié)省了護士手工記錄的時間，避免了護士因工作忙碌未能及時記錄。

（2）有利于提高工作效率。在傳統(tǒng)方式下，ICU護士需要對患者的生命體征參數(shù)及所采取的護理措施進行手記筆描，形成各種護理記錄單，占用了護士整個工作量的10%～15%以上，增加護士工作強度，分散了護理人員對患者的注意力[3-4]。而采用自動采集，在經(jīng)過一段“磨合期”之后，護士熟練錄入，節(jié)約了時間，允許護士更好地組織床旁工作，從而提高工作效率，減輕護理工作強度。這使護理隊伍成為醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）中最活躍的群體，HIS建設(shè)的參與者、付出者，以及最大受益者[5]。

（3）規(guī)范床旁特護單操作流程和記錄方法。手寫特護單存在字跡潦草、涂改、錯字等問題。而電子特護單得到的是完整、規(guī)范的記錄單。系統(tǒng)實時記錄病人生命體征。完整、客觀、詳盡、準(zhǔn)確和無涂改的特護單，對ICU這樣的高風(fēng)險科室在醫(yī)療糾紛中的法律學(xué)意義十分重要，利于處理醫(yī)療糾紛。電子特護單在ICU運行6個月，錯誤率由2011年7月的45.6%降至2011年12月的2.5%；在經(jīng)過第二天打印特護單護士的檢查后錯誤率為0%。

（4）利于臨床數(shù)據(jù)收集，研究和教學(xué)。數(shù)字化的數(shù)據(jù)客觀、完整保存，便于檢索、查詢，得到相關(guān)資料的回顧分析和數(shù)據(jù)處理，很快即可與HIS無縫結(jié)合，實現(xiàn)資源共享，無紙化醫(yī)療[6]。

4 電子特護單應(yīng)用的展望

ICU特護單系統(tǒng)用于ICU護理過程中對用戶所選定的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行采集、顯示、編輯、分析、傳輸并生產(chǎn)報告。在未來，ICU特護單系統(tǒng)可與醫(yī)院信息系統(tǒng)完整集成，資源共享?？梢赃B接各個廠家不同型號的設(shè)備，包括呼吸機、微量泵等，不會形成“信息孤島”。可以提高護士的工作效率，讓護士回到患者身邊。因此，ICU電子特護單的應(yīng)用已經(jīng)成為發(fā)展趨勢，將會廣泛應(yīng)用于國內(nèi)醫(yī)院。

[1]劉淑媛,陳永強.危重癥護理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:329.

[2]金英.護理信息系統(tǒng)應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,10(2):141-142.

[3]宋瑰琦,江啟成,胡傳來.安徽省某三級甲等醫(yī)院護理工作量測算研究[J].中國護理管理,2007,7(6):27-29.

[4]陳利佳,李剛榮,劉穎.對重癥監(jiān)護病人實現(xiàn)信息化管理[J].網(wǎng)絡(luò)財富,2009,12(6):57.

[5]樊小玲.護理管理與醫(yī)院信息化建設(shè)[J].護理管理雜志,2002,2(1):34.

[6]謝仙萍.計算機護理管理系統(tǒng)軟件的開發(fā)與應(yīng)用[J].護理研究,2004,18(8B):1488.

[7]姜超美,楊磊.重癥監(jiān)護病房特護記錄單的改進[J].中國病案,2010,11(1):34-35.