師延路 編譯

本刊編輯部，北京 100022

醫(yī)學(xué)影像信息學(xué)協(xié)會(huì)（Society for Imaging Informatics in Medicine，SIIM）2011年年會(huì)于6月2日-5日在美國(guó)華盛頓召開(kāi)。首日即以一個(gè)明確的訊息拉開(kāi)本年度大會(huì)的序幕，即：放射學(xué)需改革，信息學(xué)來(lái)助力。

Katherine Andriole博士是波士頓布萊根婦女醫(yī)院（Brigham and Women's Hospital）影像信息部主任，他發(fā)起了主題為“用信息學(xué)改變醫(yī)療”的會(huì)議，在會(huì)議上概括出影像信息學(xué)的十大發(fā)展趨勢(shì)，并以改革規(guī)劃為導(dǎo)向，以提高放射學(xué)價(jià)值為目標(biāo)，提出了許多新思路。本文以這十大趨勢(shì)為主線，介紹SIIM2011年年會(huì)中的熱點(diǎn)議題。

1 影像信息學(xué)十大發(fā)展趨勢(shì)

輻射劑量的安全性居十大趨勢(shì)之首，這反映出公眾對(duì)改革的呼聲以及對(duì)輻射危害的關(guān)注。Andriole認(rèn)為：“影像鏈條的每一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)都可以應(yīng)用信息學(xué)干預(yù)（Informatics interventions），減少輻射，監(jiān)測(cè)并優(yōu)化輻射劑量?！?/p>

美國(guó)鹽湖城猶他州立大學(xué)醫(yī)院（University of Utah Hospital）放射部主任Mathew B. Morgan則重申了Andriole的觀點(diǎn)，他指出，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院在大力宣傳輻射過(guò)量的危害，同時(shí)還存在與機(jī)場(chǎng)安檢和日本福島核災(zāi)難有關(guān)的輻射。Morgan解釋說(shuō)：“這是一個(gè)建立管理規(guī)范的契機(jī)，換言之，對(duì)放射界人士來(lái)說(shuō)，也是一個(gè)處理這個(gè)問(wèn)題的機(jī)會(huì)?！?/p>

Andriole的第二大趨勢(shì)直指醫(yī)療改革的中心——有意義的使用（meaningful use）。SIIM的幾場(chǎng)會(huì)議都圍繞這個(gè)主題，它影響著所有的學(xué)科，但還沒(méi)有完全滲入放射學(xué)領(lǐng)域。

其他排列在前幾名的領(lǐng)域包括：商業(yè)分析、數(shù)據(jù)挖掘和優(yōu)化工作流程。放射學(xué)正在迅速發(fā)展，不僅要測(cè)量出數(shù)據(jù)，還要有效地使用數(shù)據(jù)。從輻射劑量和定量成像到經(jīng)營(yíng)管理和流程優(yōu)化的延伸過(guò)程中，信息學(xué)是中心。

云計(jì)算和影像共享是另外兩大發(fā)展趨勢(shì)，在患者護(hù)理中發(fā)揮著巨大的作用。Andriole說(shuō)：“云計(jì)算可以被形容為應(yīng)用程序、數(shù)據(jù)、硬件、軟件，以及通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)提供的服務(wù)，它代表了所有這些內(nèi)容?！痹朴?jì)算為放射學(xué)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院提供了回顧先前研究的機(jī)會(huì)，他們因此能夠做出更完善和明智的診斷。未來(lái)這兩個(gè)領(lǐng)域在減少重復(fù)成像方面將有重要作用。

移動(dòng)技術(shù)、個(gè)人醫(yī)療記錄（personal health records ，PHRs）和人工智能分別列在第八、九、十位。Andriole預(yù)言PHRs將改變我們?cè)卺t(yī)療中的行為，這是由于“EMR和EHR更多地體現(xiàn)出以病人為中心，同時(shí)患者也作為消費(fèi)把關(guān)人”。

2 輻射安全

公眾對(duì)醫(yī)學(xué)成像中的輻射風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越重視，醫(yī)院也在加緊步伐跟蹤容積CT劑量指數(shù)（CT Dose Index volume ，CTDIvol），美國(guó)加利福利亞州已經(jīng)要求提供給患者的報(bào)告中要注明CT輻射劑量。問(wèn)題在于，雖然個(gè)體在掃描時(shí)受到的CT輻射量很小，但目前放射醫(yī)生并不知道大部分CT設(shè)備的輻射量，?？漆t(yī)生對(duì)暴露在輻射中的風(fēng)險(xiǎn)也沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。SIIM在6月2日的一個(gè)有關(guān)輻射劑量安全議題的會(huì)議再次將輻射安全問(wèn)題推到風(fēng)口浪尖。

布萊根婦女醫(yī)院急診放射科主任Aaron Sodickson說(shuō)：“盡管我們有很好的流行病學(xué)證據(jù)表明高輻射劑量會(huì)導(dǎo)致癌癥，但醫(yī)學(xué)成像的輻射管理水平卻很低?！?/p>

患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)隨輻射量增加而直線上升，不過(guò)這二者之間的聯(lián)系在很大程度上是根據(jù)日本原子彈幸存者的數(shù)據(jù)來(lái)源，CT和其他電離檢查所采用的劑量水平其輻射較低。但另一方面，Sodickson 指出：“幾乎所有放射醫(yī)生都認(rèn)為累積劑量高于100 mSv會(huì)增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)。”雖然大部分CT設(shè)備都低于100 mSv，但Sodickson發(fā)現(xiàn)在布萊根婦女醫(yī)院做影像檢查的患者中有15%經(jīng)受的累積輻射值高于此臨界點(diǎn)。長(zhǎng)期的解決方案需要對(duì)某類患者或某個(gè)器官專有的、更為確切的劑量估算。

Sodickson推薦以下三個(gè)步驟作為放射醫(yī)生臨時(shí)采取的方法，使劑量最小化：

第一，要求采用更適宜的檢查方式或非電離成像檢查。通過(guò)使用美國(guó)放射學(xué)學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）的適用性標(biāo)準(zhǔn)或臨床決策支持來(lái)減少放射性成像的應(yīng)用。

第二，優(yōu)化輻射劑量方案，在更低的劑量和更高的成像質(zhì)量之間找到“最有效的點(diǎn)（sweet spot）”。

第三，在檢查后收集并報(bào)告輻射評(píng)估。

3 有意義的使用

波士頓麻省總醫(yī)院（Massachusetts General Hospital）放射學(xué)副主席Keith J. Dreyer在SIIM的一個(gè)講座上表示，“有意義的使用（Meaningful Use，MU）”是可行的、必需的，而且要長(zhǎng)期堅(jiān)持下去。Dreyer在現(xiàn)場(chǎng)為聽(tīng)眾答疑，幫助放射醫(yī)生滿足“有意義的使用”的各項(xiàng)要求。

隨著《美國(guó)復(fù)蘇與再投資法案》（American Recovery and Reinvestment Act ）和《經(jīng)濟(jì)與臨床醫(yī)療信息技術(shù)法案》（Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act，HITECH ACT）的通過(guò)，“有意義的使用”誕生于2009年2月，這兩個(gè)法案為“有意義的使用”投入200億美元。那時(shí)放射醫(yī)生有可能被排除在外，不過(guò)2010年4月《繼續(xù)推廣法案》（Continuing Extension Act）通過(guò)后情況則不同了。

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services ，CMS）于2010年7月正式頒布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子健康檔案“有意義使用”的第一階段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。用于“有意義的使用”的獎(jiǎng)勵(lì)資金是44000美元。那些在2011年或2012年開(kāi)始申報(bào)的業(yè)者到2015年將會(huì)獲得最多44000美元的獎(jiǎng)金，雖然放射醫(yī)生最晚在2012年10月3日前開(kāi)始收集數(shù)據(jù)也來(lái)得及爭(zhēng)取到全額獎(jiǎng)金，但他們現(xiàn)在就要開(kāi)始思考有關(guān)“有意義的使用”的問(wèn)題了。

兩個(gè)聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)控制著“有意義的使用”： CMS掌控財(cái)政大權(quán)，國(guó)家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)辦公室（Office of the National Coordinator for Health IT ，ONC）則主管技術(shù)。

Dreyer將“有意義的使用”過(guò)程分解為10個(gè)步驟：⑴了解“有意義的使用”的基本原則；⑵ 確定可行性和財(cái)務(wù)方面的效果；⑶ 確定“有意義的使用”的衡量標(biāo)準(zhǔn)；⑷ 滿足包括信息技術(shù)和醫(yī)學(xué)員工在內(nèi)的診所所有相關(guān)人員的需求；⑸ 尊重放射信息技術(shù)供應(yīng)商的要求；⑹ 為“有意義的使用”制定技術(shù)性和可行性戰(zhàn)略，Dreyer 建議力求減少放射醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)；⑺ 如果需要，購(gòu)買并實(shí)施“有意義的使用”技術(shù)；⑻ 在CMS網(wǎng)站進(jìn)行在線注冊(cè)；⑼ 定期監(jiān)測(cè)執(zhí)行情況；⑽ 在CMS網(wǎng)站進(jìn)行在線認(rèn)證。

4 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的商業(yè)分析

SIIM在6月3日的一個(gè)會(huì)議中指出，眼下，醫(yī)院需要用更低的價(jià)格向更多的患者提供更好的服務(wù)，面對(duì)這種壓力，醫(yī)院不應(yīng)再在黑暗中徘徊，醫(yī)療領(lǐng)域的商業(yè)分析可以為其節(jié)約大量費(fèi)用，改善患者預(yù)后。

巴爾的摩市馬里蘭大學(xué)（University of Maryland）醫(yī)療系統(tǒng)的Christopher D. Meenan認(rèn)為，商業(yè)分析或者商業(yè)智能可以用于記錄數(shù)據(jù)的使用情況，統(tǒng)計(jì)信息并建立模型，來(lái)提高判斷力，做出明智的決策，優(yōu)化機(jī)構(gòu)的流程，

布萊根婦女醫(yī)院放射科Katherine P. Andriole補(bǔ)充說(shuō)：“商業(yè)智能不是新鮮事物，事實(shí)上，它已經(jīng)在醫(yī)療領(lǐng)域以外的產(chǎn)業(yè)使用多年。”商業(yè)智能的目的是通過(guò)明確的指標(biāo)和可視化工具更好地做出決策。

巴爾的摩市約翰霍普金斯大學(xué)（Johns Hopkins University ）Paul G. Nagy說(shuō)，商業(yè)分析始于數(shù)據(jù)聚合。然而，在這一點(diǎn)上，許多診所偏離了智能化道路，收集到有價(jià)值的數(shù)據(jù)卻沒(méi)有用于優(yōu)化或整理指標(biāo)。

發(fā)言者稱，行業(yè)里用了許多方法來(lái)獲取并解讀一個(gè)機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，證明在醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（key performance indicators，KPIs）是最有效的。了解一個(gè)機(jī)構(gòu)在哪些方面做得較好，以及它在哪些方面可以有所提升，都需要關(guān)注和考核很多重要指標(biāo)。Meenan、Andriole和Nagy三位學(xué)者給出的共同指標(biāo)包括放射報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間、效率、患者安全、醫(yī)療錯(cuò)誤和客戶滿意度。

Meenan 說(shuō)：“放射學(xué)有著豐富的數(shù)據(jù)資源，是商業(yè)分析非常好的來(lái)源”。商業(yè)分析的精髓是使用圖表和可視化工具來(lái)管理數(shù)據(jù)，然后投入精力研究，掌握各個(gè)部門正確和錯(cuò)誤的細(xì)節(jié)。例如，在衡量報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間方面，一個(gè)簡(jiǎn)單的圖表就能讓診所建立基準(zhǔn)線，與未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)做比較：在報(bào)告上簽字變得更迅速還是更拖沓了？經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，顯示出哪些錯(cuò)誤已經(jīng)改正了，哪些地方仍然存在錯(cuò)誤：有人對(duì)怠工負(fù)責(zé)嗎？報(bào)告上的簽字拖沓是在一天中的某個(gè)時(shí)間還是由于研究類型的特殊性？

通過(guò)電子儀表板可以顯示從簡(jiǎn)單的圖表到以顏色標(biāo)記的譜線，表明一個(gè)團(tuán)隊(duì)在其設(shè)定的基準(zhǔn)線之上、之下還是正好達(dá)到基準(zhǔn)線。Nagy表示：“使用儀表板的目的，是通過(guò)顯示信息和數(shù)據(jù)來(lái)改變個(gè)人的行為。商業(yè)智能是一個(gè)讓診所面貌發(fā)生巨變的機(jī)會(huì)，它能夠幫助我們反思，并明白哪些優(yōu)勢(shì)應(yīng)該繼續(xù)保持下去，保證我們一直行進(jìn)在正確的道路上?！?/p>

Andriole強(qiáng)調(diào)，在實(shí)施KPI的過(guò)程中，從財(cái)務(wù)和運(yùn)營(yíng)主管到放射科醫(yī)生、IT人員和技術(shù)人員，應(yīng)將所有利益相關(guān)者都包括進(jìn)去。此外，從一開(kāi)始，數(shù)據(jù)就應(yīng)該規(guī)范化，并詳細(xì)審核，使得它被“始終如一、經(jīng)過(guò)驗(yàn)證、前后統(tǒng)一地呈現(xiàn)出來(lái)”。

Nagy指出一個(gè)完善的KPI或考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具備的條件：所選取的指標(biāo)應(yīng)該是非常重要的，以患者為中心，并且可以重復(fù)，便于測(cè)量和管理。此外，Nagy還認(rèn)為，在確認(rèn)有欠缺的地方應(yīng)該設(shè)定一個(gè)KPI指標(biāo)。他表示，重要的是把一些決定性的、易于管理的考核指標(biāo)投入使用，終極目標(biāo)是開(kāi)發(fā)出機(jī)構(gòu)的商業(yè)智能或“信息的自我更新”。成熟的商業(yè)分析應(yīng)遵循從標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告到專有報(bào)告的順序，過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行有效的深度探討來(lái)解決問(wèn)題，并設(shè)置警戒提醒，它可以有效地為管理者指出錯(cuò)誤點(diǎn)。隨著一個(gè)診所逐漸發(fā)展壯大，統(tǒng)計(jì)分析、預(yù)測(cè)、預(yù)建模（pre-modeling）以及逐漸優(yōu)化機(jī)構(gòu)的決策和資源分布等，都成為信息更新的長(zhǎng)期刺激因素。發(fā)言者稱，隨著診所不斷進(jìn)步，應(yīng)該設(shè)立更多的KPI指標(biāo)，提供更多更廣的各部門細(xì)則。 Andriole承認(rèn)“這有點(diǎn)過(guò)分嚴(yán)格，但對(duì)一個(gè)診所來(lái)說(shuō)，它是一條有效途徑”。 Nagy強(qiáng)調(diào)，透明度應(yīng)當(dāng)成為每個(gè)診所商業(yè)分析計(jì)劃的重點(diǎn)，因?yàn)樗軌蛟趩T工之間創(chuàng)造歸屬感，并有助于業(yè)績(jī)自發(fā)改進(jìn)。

提高部門的業(yè)績(jī)?nèi)Q于準(zhǔn)確及時(shí)地獲取相關(guān)績(jī)效信息。正如Nagy所總結(jié)的（引自已故統(tǒng)計(jì)學(xué)家W. Edwards Deming）：“上帝他老人家我們是相信的，其他人要說(shuō)服我們，請(qǐng)拿出數(shù)據(jù)來(lái)。”

5 結(jié)構(gòu)化報(bào)告和數(shù)據(jù)挖掘

SIIM 6月3日的一個(gè)會(huì)議議題是：“命令,結(jié)果和超越”，放射學(xué)領(lǐng)域利用結(jié)構(gòu)化報(bào)告和搜索工具，可以更好地滿足臨床醫(yī)生和患者的溝通需求。

5.1 結(jié)構(gòu)化報(bào)告拓展放射學(xué)應(yīng)用

“溝通并非單向車道”， 密爾沃基市威斯康辛醫(yī)學(xué)院（Medical College of Wisconsin）放射信息學(xué)主任Charles E.Kahn, Jr.提醒觀眾，忽視這一點(diǎn)可能會(huì)導(dǎo)致問(wèn)題。他提出，放射學(xué)報(bào)告需要提供當(dāng)時(shí)環(huán)境下有意義可利用的信息。結(jié)構(gòu)化報(bào)告則提供了一條改善流程的途徑。

Kahn說(shuō)，放射學(xué)報(bào)告的性質(zhì)，正在從紙質(zhì)形式向可以集成多種輸入信息的形式發(fā)展，這些信息包括圖像、多媒體數(shù)據(jù)和知識(shí)資源，例如決策支持和參考材料，像CT輻射數(shù)據(jù)這類來(lái)源于掃描設(shè)備的數(shù)據(jù)也可以包括在里面。

他表示，隨著報(bào)告的復(fù)雜性在不斷增加，有多項(xiàng)研究已經(jīng)總結(jié)出結(jié)構(gòu)化報(bào)告的效率以及臨床醫(yī)生偏愛(ài)的模式。病理學(xué)和心臟病學(xué)確已開(kāi)始采用結(jié)構(gòu)化報(bào)告。放射學(xué)也已經(jīng)蓄勢(shì)待發(fā)。例如，RSNA報(bào)告推廣組織（RSNA Reporting Initiative）最近建立了14個(gè)模板開(kāi)發(fā)委員會(huì)，準(zhǔn)備創(chuàng)建一個(gè)最佳放射學(xué)模板的在線圖書館。Kahn說(shuō)：“對(duì)于那些想采用結(jié)構(gòu)化報(bào)告的診所來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)良好的開(kāi)端。”

雖然內(nèi)科醫(yī)生通常把患者護(hù)理當(dāng)做報(bào)告的目的，但放射報(bào)告也可以用于其它用途，比如診所管理、數(shù)據(jù)挖掘和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。Kahn說(shuō)：“結(jié)構(gòu)化報(bào)告的能量將來(lái)自于我們采掘報(bào)告的能力?！?/p>

5.2 數(shù)據(jù)挖掘：已經(jīng)改進(jìn)，仍在完善

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)從其開(kāi)始時(shí)不被重視到現(xiàn)在的發(fā)展態(tài)勢(shì)走過(guò)了漫長(zhǎng)的道路。最初的挖掘要花上幾周時(shí)間，并需要一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)分析師。第一代在線工具需要漫長(zhǎng)的120s來(lái)返回結(jié)果，而目前的模型已經(jīng)將這一時(shí)間縮短到毫秒范圍內(nèi)。

賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院（University of Pennsylvania School of Medicine）放射主任Woojin Kim 說(shuō)：“許多途徑都可以創(chuàng)建搜索引擎：微軟數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)（Microsoft Access）、關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)（relational databases）、服務(wù)器端腳本語(yǔ)言（server-side scripting language）和谷歌桌面搜索（Google desktop）等?！?/p>

Kim在會(huì)議上簡(jiǎn)單介紹了PRESTO（Pathology Radiology Enterprise Search Tool，病理學(xué)放射學(xué)獨(dú)創(chuàng)搜索工具），這是一個(gè)內(nèi)部開(kāi)發(fā)的網(wǎng)絡(luò)搜索工具，它可以實(shí)現(xiàn)跨學(xué)科搜索，支持臨床需求、業(yè)務(wù)操作、教育和研究。

“放射學(xué)醫(yī)生看到用數(shù)據(jù)挖掘工具所做的工作后感到很驚訝，”Kim舉了很多例子，包括尋找下列數(shù)據(jù)：陽(yáng)性比例、進(jìn)一步研究的建議，以及偏移誤差（laterality errors）。目前其他應(yīng)用還包括代碼/登記檢查、病理學(xué)/放射學(xué)自動(dòng)隨訪。這些應(yīng)用可以減少錯(cuò)誤，提高護(hù)理質(zhì)量和患者安全。

Kim預(yù)言，文本挖掘技術(shù)和搜索引擎將在不斷的發(fā)展中變得越來(lái)越簡(jiǎn)便，比如圖像結(jié)果逐一按時(shí)間軸呈現(xiàn)。的確，下一代工具可以嵌入直觀功能，顯示未檢索的數(shù)據(jù)之間的聯(lián)系，為臨床研究和改進(jìn)工作提供新的方向。（待續(xù)）