張鑫 李可竹 程璐 中國醫(yī)科大學(xué)

誘導(dǎo)化療、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及術(shù)中高溫胸腔灌注療法治療ⅣA期胸腺瘤

張鑫 李可竹 程璐 中國醫(yī)科大學(xué)

目的 研究誘導(dǎo)化療，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及術(shù)中高溫胸腔灌注療法對ⅣA期胸腺瘤的治療效果。方法 回顧性研究三年間在完成誘導(dǎo)化療后行手術(shù)治療的ⅣA期胸腺瘤患者的臨床資料。結(jié)果沒有院內(nèi)死亡病例。中位隨訪時間為18.8個月（范圍在1.5～31.9個月）。1名患者在術(shù)后14個月死于急性心血管意外。剩余存活的4名患者沒有復(fù)發(fā)的證據(jù)。結(jié)論對于ⅣA期胸腺瘤來說，包括誘導(dǎo)化療及腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的綜合治療是安全可行的，充分的胸膜部分切除術(shù)是胸膜外肺切除術(shù)（EPP）以外的又一選擇。

ⅣA期胸腺瘤；誘導(dǎo)化療；腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；術(shù)中高溫胸腔灌注療法

IVA thymoma；induction chemotherapy；cytoreductive surgery；intraoperative hyperthermic pleural irrigation

在2007年2月到2010年2月之間，對42名患者進(jìn)行了胸腺瘤的手術(shù)治療。6名患者進(jìn)行了腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及術(shù)中高溫胸腔灌注療法治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 病例選擇 我們對三年內(nèi)的ⅣA期胸腺瘤患者進(jìn)行一個回顧性調(diào)查，這些患者必須是連續(xù)地由固定一位外科醫(yī)生給予化學(xué)治療。這些數(shù)據(jù)代表了從2007年2月至2010年2月之間，以治愈為目的，由固定一位外科醫(yī)生進(jìn)行ⅣA期胸腺瘤切除術(shù)的患者的連續(xù)臨床治療。有6名ⅣA期胸腺瘤患者進(jìn)行了腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)結(jié)合術(shù)中高溫胸腔灌注療法。其中有4名女性患者（67%）。年齡分布在47歲至59歲之間，平均年齡為56歲。一半的患者（3名）表現(xiàn)出或者確診合并重癥肌無力，而其余患者沒有。按照WHO病理分型，1名患者為B1型，2名患者為B2型，剩余3名患者為B3型。3名患者之前有過胸腺瘤切除的病史，其中有2名患者分別在10年前和20年前進(jìn)行過Ⅰ期胸腺瘤的切除手術(shù)；另1名患者在開胸術(shù)后24個月因ⅣA期胸腺瘤進(jìn)行了胸腺切除術(shù)結(jié)合胸膜轉(zhuǎn)移灶的切除。

1.2 治療方法 被診斷為ⅣA期胸腺瘤的患者接受了誘導(dǎo)化療：5名患者接受了3～6個周期的“鉑類+依托泊苷”的治療方案；1名患者接受了環(huán)磷酰胺、阿霉素結(jié)合順鉑的治療方案。所有的患者在完成全部誘導(dǎo)化療的前后都進(jìn)行了胸部CT掃描。胸廓切開術(shù)是較為常用的方法。進(jìn)行充分的胸膜部分切除術(shù)，即由胸膜頂至膈胸膜處，由前折返處至后折返處。必要時對心包、脂肪組織及橫膈膜進(jìn)行擴(kuò)大切除。在橫膈膜切除重建的病例中，應(yīng)用聚四氟乙烯網(wǎng)進(jìn)行重建。完成手術(shù)切除后，用總共5～6L無菌水和40～41℃的聚乙烯酮碘（以1: 10稀釋）進(jìn)行高溫胸腔灌注，灌注液停留時間＞15分鐘。數(shù)據(jù)采集于患者的醫(yī)療記錄和出院后隨訪記錄。

2 結(jié)果

化療后的影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，有2名患者的病情沒有明顯改變，其余4名患者達(dá)到了良好的效果。3名患者施行了胸腺切除、胸膜部分切除及擴(kuò)大切除：其中1名患者還實(shí)行了膈胸膜切除；另1名患者膈胸膜和心包都被切除；剩下1名患者還有一根肋骨也被切除。1名患者手術(shù)時無法實(shí)施完全的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，僅僅進(jìn)行了胸腺切除術(shù)。在實(shí)施7項(xiàng)操作的6名患者中，4名患者接受了經(jīng)胸前外側(cè)切口或胸后外側(cè)切口，1名經(jīng)胸骨正中切口，1名經(jīng)T形切口。

沒有院內(nèi)死亡病例。有2名患者出現(xiàn)并發(fā)癥：1名患者出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎，需要?dú)夤懿骞芎粑鼨C(jī)輔助通氣；另1名患者出現(xiàn)開胸術(shù)后疼痛綜合征。中位隨訪時間為18.8個月（范圍在1.5～31.9個月）。1名患者在術(shù)后14個月死于急性心血管意外，1名患者在第一次手術(shù)24個月后因?yàn)閺?fù)發(fā)進(jìn)行了第二次手術(shù)，剩余存活的4名患者沒有復(fù)發(fā)的證據(jù)。

3 討論

目前在對于ⅣA期胸腺瘤的治療上還存在爭議。免疫療法、系統(tǒng)的化療、放射治療以及手術(shù)都已經(jīng)被列為綜合治療的一部分[1]。的確，甚至是已經(jīng)出現(xiàn)局部浸潤和初期無法手術(shù)切除的胸腺瘤患者，誘導(dǎo)化療后手術(shù)，放化療同步能夠提供一個很好的生存率（5年為95%，7年為79%）[2]。有一項(xiàng)18名患者參與的接受以手術(shù)治療（無手術(shù)死亡病例）為一部分的綜合治療的研究達(dá)到了中位生存率3年為91%，5年為78%，10年為65%。因此，盡管手術(shù)治療已經(jīng)在治療胸腺瘤甚至進(jìn)展性胸腺瘤的綜合療法中扮演重要的角色，但是手術(shù)操作上準(zhǔn)確的做出選擇是基礎(chǔ)。

雖然一些人支持實(shí)施EPP來達(dá)到根治治療[3],[4]，但是肺保留技術(shù)的支持者認(rèn)為胸膜外肺切除術(shù)無法確保手術(shù)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，也就無法使超過45%的ⅣA期胸腺瘤患者在10年內(nèi)有良好的長期生存[5]。此外，雖然EPP的死亡率在特定的機(jī)構(gòu)＜7%，但是在大部分的臨床治療中完成綜合治療的病例減少到＜50%[6][7]。在1個高度選擇的研究組，有5名接受EPP的ⅣA期胸腺瘤患者，其中沒有院內(nèi)死亡病例，有1名患者（20%）出現(xiàn)主要并發(fā)癥。在一小部分把EPP作為綜合療法的ⅣA期胸腺瘤患者，每進(jìn)行4人里有2、3名患者出現(xiàn)并發(fā)癥：1人出現(xiàn)腎毒性，而另1人出現(xiàn)傷口裂開需要再一次手術(shù)。有1名長期的患者進(jìn)行了分期雙側(cè)操作，沒有副作用。盡管這個高度選擇的研究組得到了很好的結(jié)果，但是毫無疑問EPP是最具傷害的操作，即使是在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它仍然與顯著的發(fā)病率和死亡率相關(guān)。

由于局部高溫化療和腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)在治療腹部惡性腫瘤，例如腹膜間皮瘤上取得成功[8]，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和術(shù)中高溫胸腔灌注療法已經(jīng)被列為治療胸膜惡性腫瘤，例如間皮瘤和胸腺瘤的治療手段[9]。

腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)結(jié)合用化療藥物術(shù)中高溫胸腔灌注療法（HITH-OC）作為另一種治療ⅣA期胸腺瘤的選擇已經(jīng)在小部分的臨床治療中得到使用，并且死亡率為0[10]。然而，這項(xiàng)技術(shù)操作起來過于復(fù)雜，而且可能與發(fā)病率顯著有關(guān)。灌注化療要求具備流入和流出導(dǎo)管，泵動力系統(tǒng)，溫度傳感器，熱交換器及過濾和滾壓泵。這項(xiàng)操作耗費(fèi)時間，如果將其應(yīng)用在EPP中，那么手術(shù)時間將超過6個小時。聚乙烯酮碘是一種廣泛應(yīng)用于手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的消毒劑，然而有研究者聲稱它的使用具有在腹部手術(shù)中阻止腫瘤播散的作用[11]，并且已經(jīng)有文獻(xiàn)證實(shí)了聚乙烯酮碘抗間皮瘤的作用[12]。

相對于EPP的發(fā)病率和死亡率，由于胸腺瘤本身的無痛性和即使處于進(jìn)展期也可以得到較長生存時間，我們理應(yīng)將腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和胸腔灌注列為綜合治療的一部分。盡管本次試驗(yàn)不是隨機(jī)對照，而且樣本量相對較小，但是我們認(rèn)為包含誘導(dǎo)化療及腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的綜合治療是針對ⅥA期惡性胸腺瘤患者的一種安全可行的治療手段。盡管要驗(yàn)證我們的結(jié)果需要長時間的隨訪，我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為充分的胸膜部分切除術(shù)結(jié)合必要部位的擴(kuò)大切除是除EPP之外治療這些患者的另一選擇。

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Purpose Examine the results of our institutional preference for induction chemotherapy, cytoreductive surgery and intraoperative hyperthermic pleural irrigation. Methods We undertook a retrospective review of consecutive patients who underwent surgery for stage IVA thymoma following induction chemotherapy over a three-year period. Results No in-hospital deaths. Median follow-up was 18.8 months (range 1.5–31.9 months). One patient died 14 months postoperatively from an acute cardiovascular event. The four remaining patients are alive and well with no evidence of disease recurrence.. Conclusion Multimodality therapy consisting of induction chemotherapy and cytoreductive surgery is a safe, feasible treatment for stage IVA thymoma.，and full pleurectomy is an alternative to EPP.

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.14.114