應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床教學(xué)的探索

王莉莉

廣西壯族自治區(qū)北海市合浦衛(wèi)生學(xué)校，廣西北海 536100

在知識急劇增長、更新和信息網(wǎng)絡(luò)全球化的今天，不可能將浩繁的信息及知識儲存于腦中，也沒有必要記憶全部的知識。因此，臨床教學(xué)應(yīng)注重對基本原理的理解，基本方法的運(yùn)用，創(chuàng)新思維的啟迪和實(shí)際操作能力的培養(yǎng)。教學(xué)方式應(yīng)由過去傳授具體知識為主的灌輸式，改變?yōu)榕囵B(yǎng)學(xué)生自我發(fā)展為主的啟發(fā)式；學(xué)習(xí)過程由過去的階段式學(xué)習(xí)改變?yōu)榻K生學(xué)習(xí)。在臨床教學(xué)中學(xué)生自學(xué)能力參差不齊，不習(xí)慣用基礎(chǔ)知識分析臨床現(xiàn)象，背熟了課本卻不能有序地對疾病診治，更談不上鑒別診斷。針對這一問題，筆者在臨床教學(xué)探索中逐漸引入循證醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力及臨床思維。

1 引導(dǎo)學(xué)生提出具體的臨床問題

循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、直覺或病理生理原理等處理患者；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是在具備經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的同時(shí)強(qiáng)調(diào)EBM，即根據(jù)科學(xué)研究的依據(jù)處理患者。在實(shí)施EBM前，首先要提出需要解決的具體臨床問題，然后用合適的方法去檢索資料[1]。因此，應(yīng)用EBM時(shí)首先應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生提出具體的臨床問題。在臨床教學(xué)中可以病案導(dǎo)入新課或在見習(xí)中分析具體患者的同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生提出問題。這些問題主要包括：①臨床表現(xiàn)。如何正確獲得和解決從病史、體檢中得到的發(fā)現(xiàn)。②病因。如何確定病因。③鑒別診斷。當(dāng)考慮患者臨床病變可能的同時(shí)，如何根據(jù)發(fā)生的可能性、嚴(yán)重性和可治療性進(jìn)行排隊(duì)。④診斷試驗(yàn)。為了肯定或排除某一診斷，如何選擇診斷試驗(yàn)并解釋其結(jié)果。⑤預(yù)后。如何估計(jì)患者可能產(chǎn)生的臨床過程以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。⑥治療。如何選擇對患者有好處而無害處的治療手段。⑦如何預(yù)防。如何通過確定和改變危險(xiǎn)因素降低疾病發(fā)生的機(jī)會(huì)，如何通過早期篩選早期診斷疾病。⑧自我提高。如何學(xué)習(xí)最新的知識，保持知識更新，改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，進(jìn)行更好，更有效的臨床實(shí)踐。現(xiàn)在的衛(wèi)校學(xué)生為初中畢業(yè)生，而且成人中專較多，學(xué)生文化層次及自學(xué)能力參差不齊，習(xí)慣于“你教我學(xué)”、“你講我聽”的被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)，有較強(qiáng)的依賴心理，多采用課后或考試前背書的學(xué)習(xí)方式，沒有對所學(xué)的臨床知識縱橫聯(lián)系，提出問題及疑問的習(xí)慣。因此，學(xué)習(xí)中應(yīng)注意循序漸進(jìn)，開始時(shí)，教師可以針對病例的某個(gè)簡單方面設(shè)問，如臨床表現(xiàn)、病因，分析病歷中的陰性癥狀或體征的意義，然后逐漸提出多方面及較難的問題，如鑒別診斷、分析預(yù)后等，最后引導(dǎo)及訓(xùn)練學(xué)生提出問題，使學(xué)生遇到病例時(shí)習(xí)慣地提出問題。如羊膜早破、敗血癥病例，羊膜早破后會(huì)有什么后果，為什么黃疸會(huì)進(jìn)行性加重，為什么肝臟腫大，如何進(jìn)行診斷試驗(yàn)，如何選擇抗菌素，如何處理黃疸等問題。在學(xué)習(xí)新生兒敗血癥時(shí)列出病例及提出問題。對學(xué)習(xí)目的不明確、缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力和興趣或?qū)W習(xí)不求甚解的學(xué)生，通過病案及提出問題不失為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及求知欲的一種好方法。

2 指導(dǎo)學(xué)生回答問題

目前臨床科教學(xué)仍采用與疾病相關(guān)的主要學(xué)科分別授課的方式，學(xué)生學(xué)一科，背一科，考一科，丟一科，存在知識點(diǎn)零散，授課不符合臨床思維的缺點(diǎn)。而醫(yī)學(xué)知識具有系統(tǒng)性和相關(guān)性，因此，先指導(dǎo)學(xué)生從本學(xué)科及已熟悉的相關(guān)基礎(chǔ)或橋梁學(xué)科的教科書中尋求問題的答案，如新生兒敗血癥的黃疸與肝膽的解剖，生理的膽紅素代謝，病理的膽紅素產(chǎn)生、代謝及危害，臨床的診治方法及預(yù)后等緊密相關(guān)，涉及基礎(chǔ)及橋梁學(xué)科甚至醫(yī)學(xué)倫理道德，從教師啟發(fā)性的回答到指定的教科書范圍讓學(xué)生討論或回答，引起學(xué)生對相關(guān)知識的回憶及提取，促進(jìn)所學(xué)知識的鞏固和融會(huì)貫通，有助于知識點(diǎn)的全面掌握及橫向思維。

智力因素包括注意力、觀察力、記憶力、想象力及思維力；非智力因素包括學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、興趣、情感、意識與性格等，教育的重點(diǎn)是培養(yǎng)學(xué)生的智力因素，在培養(yǎng)智力的同時(shí)，注意發(fā)展學(xué)生動(dòng)機(jī)、興趣、意志和性格等非智力因素，并使智力與非智力因素相互促進(jìn)，協(xié)調(diào)發(fā)展[2]?？刹捎梅纸M討論或分工合作的方式使學(xué)生集思廣益，互相促進(jìn)，培養(yǎng)協(xié)助精神及團(tuán)體精神。學(xué)習(xí)成績差的學(xué)生并非都智力低，常常是非智力因素如動(dòng)機(jī)、興趣、意志、情緒、自我意識上略遜一籌。對自學(xué)能力差、依賴性較強(qiáng)及不太愛學(xué)習(xí)的同學(xué)開始指定其負(fù)責(zé)具體的、較簡單的、范圍較窄的問題，經(jīng)過努力后能完成任務(wù)，意識到自己的進(jìn)步及作用，萌發(fā)成就感，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣和熱情，與其他同學(xué)共同進(jìn)步。通過臨床專業(yè)課與基礎(chǔ)課知識相互延伸、溝通、銜接，實(shí)現(xiàn)知識點(diǎn)的橫向延伸，有效地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

EBM要求運(yùn)用目前最好的證據(jù)來解決臨床問題，由于教科書出版的周期一般為3～4年，甚至更長的時(shí)間，因此，要使用檢索資料的查閱才能找到最新進(jìn)展的資料?，F(xiàn)在大部分學(xué)生沒有主動(dòng)讀相關(guān)專業(yè)書籍的習(xí)慣，甚至教科書只要不考試也不愿去學(xué)。通過問卷調(diào)查在校生，85%的學(xué)生從未讀過與本學(xué)科書相關(guān)的書籍。而EBM現(xiàn)已成為臨床醫(yī)生應(yīng)具備的最基本技能之一，特別是在社會(huì)日益發(fā)展的今天，EBM對解決臨床問題、探討最佳診治途徑都不失為較好的研究方法[3]，可見臨床教學(xué)中引入EBM的重要性及緊迫性。學(xué)生經(jīng)上階段利用已學(xué)的基礎(chǔ)知識與臨床知識聯(lián)系和延伸的訓(xùn)練后，學(xué)會(huì)分析臨床問題，進(jìn)一步指導(dǎo)學(xué)生通過圖書館、因特網(wǎng)查尋最新的臨床證據(jù)，重點(diǎn)放在疾病的診治方面，改進(jìn)教科書中陳舊的診治方案。筆者運(yùn)用EBM的目的主要是使學(xué)生掌握一種醫(yī)生的基本技能，使其在以后的臨床工作中習(xí)慣運(yùn)用EBM，因此，在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)采取分配查尋任務(wù)的方法，每個(gè)同學(xué)都有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)。從教師指定檢索的途徑、書籍到由學(xué)生自己到圖書館檢索的循序漸進(jìn)過程，喜歡上網(wǎng)聊天或玩游戲的學(xué)生可利用其愛好提供相關(guān)網(wǎng)址，引導(dǎo)正確有效地利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)專業(yè)知識，著重參看研究進(jìn)展、系統(tǒng)分析、大樣本RCT（隨機(jī)對照試驗(yàn)）等文章。如腎病綜合征，尤其復(fù)發(fā)性腎病綜合征診斷及治療方法進(jìn)展較快，相關(guān)資料很多，學(xué)生分工每人負(fù)責(zé)某方面的內(nèi)容，通過圖書館或網(wǎng)上進(jìn)行查找。學(xué)生通過自己學(xué)習(xí)課外知識對疾病的診治有用，產(chǎn)生自豪感，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，激發(fā)求知欲和創(chuàng)新熱情；同時(shí)，學(xué)會(huì)有效的檢索方法，培養(yǎng)自學(xué)能力及善于采各家之長的能力，對今后有效地解決臨床疑難問題、更新知識及自我提高幫助很大。

3 分析評價(jià)資料的科學(xué)性及實(shí)用性

組織學(xué)生將各自查尋的結(jié)果進(jìn)行討論分析，主要考慮以下幾個(gè)方面：

3.1 資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠

一般根據(jù)信息的性質(zhì)分5個(gè)等級：①設(shè)計(jì)良好的RCT。因分配方案不完全與完全隱匿的研究可高估治療效果30%～40%[4]，因此，學(xué)會(huì)判斷隨機(jī)分配方案的隱匿性十分重要。②設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列或病例對照研究。③病例報(bào)告或有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn)。④個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)。⑤沒有足夠的證據(jù)以形成一種意見[1]。同時(shí)考慮觀察期是否足夠長，如腎病綜合征觀察期過短可使治療效果夸大。學(xué)生按以上標(biāo)準(zhǔn)將所查資料對號入座，分析其可靠性。

3.2 評價(jià)研究結(jié)果的科學(xué)性及實(shí)用性

科學(xué)性評價(jià)主要包含診斷標(biāo)準(zhǔn)能否正確鑒別患者有無某種疾病，比較診斷試驗(yàn)的靈敏度（患者中試驗(yàn)的陽性率）及特異度（無患者中試驗(yàn)的陰性率），高靈敏度和高特異度的診斷試驗(yàn)是理想的診斷工具；治療效果的大小及準(zhǔn)確度，可用相對及絕對危險(xiǎn)降低率、可信區(qū)間高低判斷。

實(shí)用性主要考慮所用的病例與實(shí)際的患者是否相同，研究成果能否適用；治療及診斷措施的技術(shù)水平、監(jiān)測管理?xiàng)l件及經(jīng)濟(jì)上是否可行；患者應(yīng)用的好處和治療可能帶來的危險(xiǎn)。

學(xué)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)及文獻(xiàn)檢索課程，但對如何分析評價(jià)資料所知不多。EBM要求臨床醫(yī)生應(yīng)善于查證和獨(dú)立評估原始文獻(xiàn)，給患者提供最佳的診治方案。通過學(xué)習(xí)對資料進(jìn)行評價(jià)，幫助學(xué)生學(xué)會(huì)對信息進(jìn)行科學(xué)的篩選，去偽存真，避免盲目輕信。

4 應(yīng)用EBM教學(xué)存在的問題及思考

4.1 師生認(rèn)識不足，學(xué)生的心理及能力準(zhǔn)備不足

EBM是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀，掌握以問題為基礎(chǔ)的EBM教育技巧和方法，就能成為一名終身的自我教育者，對醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)生等的再教育至關(guān)重要[6-7]。林萍等[3]就臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的創(chuàng)造性、解決問題能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、交流和溝通能力、了解EBM的能力等九種能力對教師及學(xué)生進(jìn)行排序調(diào)查，結(jié)果教師及學(xué)生將EBM能力共同排于第八及第九位，表明師生對EBM的認(rèn)識不足，學(xué)生的認(rèn)識不足反映教育中存在著欠缺。目前，相當(dāng)一部分教師課堂教學(xué)仍是“注入式”或“填鴨式”為主，其效率高、省時(shí)間、進(jìn)度快，而學(xué)生也習(xí)慣于接受這種模式，對過去的應(yīng)試教育有很強(qiáng)的適應(yīng)性。實(shí)施EBM教育師生所付出的時(shí)間及精力較多，對教師知識水平及學(xué)生學(xué)習(xí)能力要求更高，開始學(xué)生感覺有難度，學(xué)習(xí)能力較差的同學(xué)更感吃力，因此，要注意循序漸進(jìn)，讓學(xué)生有一定的時(shí)間去適應(yīng)。學(xué)生提出問題，分析問題，橫向思維，運(yùn)用知識解決臨床問題及不斷自我提高的能力等培養(yǎng)不是某學(xué)科在有限的時(shí)間內(nèi)能培養(yǎng)出來的，需各學(xué)科的長期共同努力，各學(xué)科教師都需重視素質(zhì)教育，并使學(xué)生明白為了今后在社會(huì)上具備競爭能力，應(yīng)有意識地自覺培養(yǎng)自己的各方面素質(zhì)。

4.2 資料及資源缺乏

學(xué)校可查的雜志、書籍等資料及復(fù)印、打印、多媒體等設(shè)備較少；電子圖書館及校內(nèi)局域網(wǎng)在學(xué)生多時(shí)使用不方便，學(xué)生到校外網(wǎng)吧可控性差。目前，國內(nèi)EBM資源較國外少，中專生英語水平不高，不能很好地利用外文資源。筆者應(yīng)用EBM教學(xué)的目的是使學(xué)生了解這種技能，以后在臨床工作中能針對具體的患者運(yùn)用，因此，在教學(xué)中要有的放矢地選擇教學(xué)內(nèi)容。

4.3 評價(jià)教與學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的欠缺

目前時(shí)興用題庫出題，實(shí)行教考分離，這對規(guī)范和統(tǒng)一教學(xué)水平、考核基本理論和基本知識是很好的設(shè)想。題庫出自統(tǒng)一的教材，要應(yīng)付考試，教師只能按教材全部講授，學(xué)生要考出好成績只能背熟教材內(nèi)容?？荚囍锌加洃浂?，思維少，不能完全考出學(xué)生的素質(zhì)水平。臨床教學(xué)要實(shí)施素質(zhì)教育，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)用的臨床思維及處理問題能力，需采用多種形式的考核，除考核基本理論、基本知識外，應(yīng)著重考核學(xué)生獨(dú)立思考、獨(dú)立工作、創(chuàng)新的能力，獲取知識和運(yùn)用知識的能力。綜上所述，應(yīng)用EBM教學(xué)方法首先應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)提出臨床問題，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和求知欲，再指導(dǎo)學(xué)生循序漸進(jìn)地通過教科書、圖書館和因特網(wǎng)尋找問題答案，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)自學(xué)能力，提高今后解決臨床疑難問題、文獻(xiàn)檢索和更新知識的能力。然后了解信息可靠性的5個(gè)級別，學(xué)會(huì)分析評價(jià)資料的科學(xué)性和實(shí)用性，對信息進(jìn)行科學(xué)篩選[8]。EBM教學(xué)方法存在的問題主要是對教師和學(xué)生的能力和素質(zhì)要求較高，師生對EBM認(rèn)識不足，學(xué)生不習(xí)慣新的學(xué)習(xí)方法，教學(xué)設(shè)備和資源不足會(huì)影響教學(xué)進(jìn)行，考核形式、內(nèi)容單一可影響EBM教學(xué)評估。因此，EBM教學(xué)需要循序漸進(jìn)，而且，各學(xué)科都要注重素質(zhì)教育和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，教學(xué)的目的是使學(xué)生了解EBM的技巧和方法，便于在以后臨床工作中運(yùn)用，考核評估的形式、內(nèi)容也要相應(yīng)地注重獲取知識、運(yùn)用知識的能力考核。

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