虞 晴

上海交通大學蘇州九龍醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇蘇州 215028

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是發(fā)生在妊娠晚期特有的致命性少見疾病，以進行性黃疸、凝血功能障礙和肝臟功能急劇衰竭為臨床特點，肝臟小滴脂肪變性為特征[1]，起病急驟，病情兇險，母嬰病死率極高。本文對我院成功救治的3例AFLP患者進行回顧性分析。

1 臨床資料

患者1，27歲，初產(chǎn)婦，孕39+6周，未定期產(chǎn)檢，近1周自覺皮膚黃染，出現(xiàn)納差、乏力、多飲、肝區(qū)不適、胎動減少4 d，伴輕度腹瀉，尿色黃。既往無特殊病史。入院查體：T 37.0℃，R 20 次/min，P 82 次/min，Bp 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），全身皮膚黏膜黃染，腹隆如孕足月，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)輕叩痛，規(guī)律宮縮，宮口開1.5 cm。入院查血常規(guī)示：WBC 14.89×109/L，Hb 131 g/L，PLT 157×109/L，凝血功能示 PT 23.8 s，APTT 53.6 s，F(xiàn)ib 0.75 g/L。肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶49 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 107 U/L，總膽紅素 176.9 μmol/L，直接膽紅素 110.4 μmol/L，間接膽紅素66.5 μmol/L，白蛋白29.2 g/L，尿素氮4.87 mmol/L，肌酐163 μmol/L，血糖3.1 mmol/L，肝炎病毒相關(guān)抗體均為陰性。入院后發(fā)現(xiàn)胎心頻繁晚期減速，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男活嬰，重 2700 g，1～5 min Apgar評分 2～8 分，入重癥監(jiān)護病房（ICU）治療后7 d痊愈出院。術(shù)中子宮收縮欠佳，給予欣母沛注射后好轉(zhuǎn)，術(shù)中即開始輸注凝血酶原復合物、血漿、全血、纖維蛋白原等支持治療，B超提示血吸蟲性肝硬化表現(xiàn)伴腹水，術(shù)后連續(xù)6 d引流出金黃色腹水，給予血漿200～400 ml/d與白蛋白10～20 g/d交替輸注至術(shù)后7 d，給予抗感染、抑酸、護胃、保肝治療。術(shù)后2 d病情開始逐步好轉(zhuǎn)，術(shù)后10 d康復出院，復查血常規(guī)：WBC 7.79×109/L，Hb 96 g/L，PLT 142×109/L，凝血功能示PT 13 s，APTT 39.5 s，F(xiàn)ib 4.2 g/L，肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶 36 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶33 U/L，總膽紅素 41.3 μmol/L，尿素氮 6.4 mmol/L，肌酐 57.3 μmol/L。

患者2，30歲，經(jīng)產(chǎn)婦，2001年順產(chǎn)一子。孕37+1周，未定期產(chǎn)檢。惡心、納差伴皮膚黃染1周，無腹瀉，尿色黃。既往無特殊病史。 入院查體：T 37.0℃，R 18次/min，P 90次/min，Bp 120/65 mm Hg，意識欠清，精神萎靡，反應遲鈍，全身皮膚黏膜明顯黃染，腹隆如孕足月，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，規(guī)律宮縮，宮口開全，臀位，胎膜已破，羊水Ⅲ度污染，入院查血常規(guī)示：WBC 14.69×109/L，Hb 115 g/L，PLT 185×109/L，凝血功能示 PT 31.9 s，APTT 73 s，F(xiàn)ib 0.18 g/L。 肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶151 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶184 U/L，總膽紅素243.5 μmol/L，直接膽紅素 153.4 μmol/L，間接膽紅素 90.1 μmol/L，白蛋白23.5 g/L，尿素氮 4.83 mmol/L，肌酐 136.2 μmol/L，血糖 3.3 mmol/L，肝炎病毒相關(guān)抗體均為陰性。入院立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一活女嬰，重 3300 g，1～5 min Apgar評 5～8 分，術(shù)中出血不多，術(shù)后入ICU搶救。給予新鮮血漿、冷沉淀、纖維蛋白原靜脈輸注，術(shù)后第1天行CRRT血漿置換，后查肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶 53 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 63 U/L，總膽紅素 160.2 μmol/L，直接膽紅素 99.3 μmol/L，間接膽紅素 60.9 μmol/L，白蛋白 26.4 g/L，尿素氮 4.93 mmol/L，肌酐 129.7 μmol/L。血常規(guī)示：WBC 12.55×109/L，Hb 78 g/L，PLT 42×109/L，凝血功能示 PT 23 s，APTT 46.5 s，F(xiàn)ib 1.72 g/L。B超示脂肪肝。后給予血漿400 ml與白蛋白10 g q4 h交替輸注。術(shù)后第2天出現(xiàn)陰道大量流血，行雙側(cè)子宮動脈+髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，術(shù)后陰道流血減少，但出現(xiàn)子宮下段血腫，行切開引流術(shù)，后患者出現(xiàn)嚴重肺部感染及腎功能進行性下降伴血尿，考慮多臟器功能衰竭，給予無肝素血漿置換并積極抗感染治療，20 d后患者逐漸恢復出院。

患者3，29歲，初產(chǎn)婦，孕38+1周，納差、煩渴多飲1周，無惡心、嘔吐，伴尿色黃，無腹瀉，門診定期建卡產(chǎn)檢。孕34周時肝腎功能、膽汁酸均正常。既往無特殊病史。入院查體：T 36.8℃，R 20 次/min，P 80 次/min，Bp 110/70 mm Hg，意識清，精神可，全身皮膚黏膜輕度黃染，腹隆如孕足月，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，規(guī)律宮縮，宮口開1 cm，臀位，胎膜已破，羊水清，入院查血常規(guī)示：WBC 7.6×109/L，Hb 112 g/L，PLT 110×109/L，凝血功能示 PT 20.9 s，APTT 71.3 s，F(xiàn)ib 0.42 g/L。 肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶125 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶196 U/L，總膽紅素90.6 μmol/L，直接膽紅素 18.2 μmol/L，間接膽紅素 78.2 μmol/L，白蛋白 29.5 g/L，尿素氮 5.1 mmol/L，肌酐 146.0 μmol/L，血糖4.1 mmol/L，肝炎病毒相關(guān)抗體均為陰性。入院立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前發(fā)現(xiàn)胎心降至60次/min，娩出一活男嬰，重2800 g，1～5 min Apgar評分8～10分，羊水清，術(shù)中出血不多，術(shù)后入ICU搶救。術(shù)后出現(xiàn)陰道出血不凝，產(chǎn)后出血共約600 ml。B超提示脂肪肝。立即給予血漿、纖維蛋白原、冷沉淀、凝血酶原復合物輸注，術(shù)后血小板下降至28×109/L，給予甲強龍治療，后給予白蛋白與血漿交替輸注，復查：WBC 13.74×109/L，Hb 70 g/L，PLT 49×109/L，肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶 60 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 41 U/L，總膽紅素 130.9 μmol/L，直接膽紅素 61.2 μmol/L，間接膽紅素 69.7 μmol/L，尿素氮 10.36 mmol/L，肌酐 106.0 μmol/L，網(wǎng)織紅細胞0.03，發(fā)現(xiàn)血壓逐步上升至130～140/85～90 mm Hg，伴血紅蛋白尿出現(xiàn)，LDH明顯升高，考慮合并HELLP綜合征（hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets syndrome，HELLP syndrome），繼續(xù)給予糖皮質(zhì)激素治療，3 d后患者因個人因素轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院按原方案繼續(xù)治療，后隨訪10 d康復出院。

2 討論

2.1 妊娠期急性脂肪肝的病因

目前為止尚無明確的發(fā)病原因。研究發(fā)現(xiàn)，AFLP與脂肪酸線粒體氧化過程中的多種酶缺失有關(guān)，其中長鏈3-羥基輔酶A脫氫酶（long-chain 3 hydr-oxyacyl-coenzyme A dehydrogenase，LCHAD）缺乏最早發(fā)現(xiàn)，近年來發(fā)現(xiàn)參與脂肪酸氧化代謝的其他酶，如β氧化酶及肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶的缺乏也與該病有關(guān)，且脂肪酸代謝異常與妊娠高血壓、HELLP的發(fā)病機制密切相關(guān)[2-4]，另外還與妊娠期母體激素異常有關(guān)，初產(chǎn)婦、多胎妊娠、男性胎兒和子癇前期是AFLP的高發(fā)因素[5]。本組中2例為男性胎兒，1例考慮合并HELLP綜合征。

2.2 早期診斷

AFLP起病急驟，病情進展迅速，早期診斷成為搶救成功的關(guān)鍵。診斷主要依靠下列診斷標準[6-7]：①妊娠晚期突發(fā)的無原因的惡心、嘔吐、上腹痛和進行性黃疸。②妊娠婦女無肝病史及肝炎接觸史，各種肝炎標志物陰性。③肝、腎功能異常，ALT、堿性磷酸酶、血清膽紅素升高，以直接膽紅素為主，尿膽紅素陰性，尿酸、肌酐、尿素氮均升高。④持續(xù)低血糖。⑤白細胞計數(shù)升高，血小板計數(shù)減少。⑥凝血功能障礙。⑦超聲提示肝區(qū)彌散的密集光點，呈雪花狀，強弱不均，有肝萎縮者可見肝縮小。⑧肝穿刺活檢病理變化為肝細胞胞漿中有脂肪小滴，表現(xiàn)為彌漫性微滴性脂肪變性，炎癥、壞死不明顯，肝小葉完整。肝臟活檢為診斷“金標準”，正常肝臟脂肪含量約5%，AFLP患者肝臟脂肪含量為13%～19%?；颊咴缙诳蔁o癥狀或僅有輕微的惡心、厭食、乏力等消化道癥狀，難以引起患者及醫(yī)務人員重視。本組中3例患者均因其他因素就診，在診治過程中發(fā)現(xiàn)AFLP，再反復追問后確定已有1～2周病史。故出現(xiàn)以下情況需考慮早期AFLP[8]：①孕晚期出現(xiàn)惡心嘔吐、上腹不適等消化道癥狀，或伴黃疸；本文3例患者早期均出現(xiàn)胃腸道癥狀。②出現(xiàn)原因不明的牙齦出血而治療無效，本組1例出現(xiàn)此癥狀。③妊娠晚期出現(xiàn)肝功能損害，而病毒性肝炎指標陰性者，尤其膽紅素高者，圍生期保健有助于早期發(fā)現(xiàn)此類患者，但孕晚期產(chǎn)檢時應仔細詢問患者飲食情況、消化道癥狀，及時復查肝功能等實驗室檢查，本文中患者3于我院門診定期產(chǎn)檢，因患者未注意自身消化道癥狀且醫(yī)務人員未行詳細問診而導致漏診，值得警惕。

2.3 AFLP的鑒別診斷

AFLP在臨床上極易與HELLP、妊娠合并重癥肝炎、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）等疾病混淆，需要仔細鑒別。本病患者白細胞明顯升高，血清總膽紅素及ALT升高均比重癥肝炎輕，且以直接膽紅素升高為主，而尿膽紅素陰性可作為其鑒別診斷的要點之一，另外AFLP肝炎病毒標志物為陰性，肝穿刺活檢可以明確診斷，但由于AFLP患者均有明顯出血傾向，故肝穿刺風險大，我院3例患者均未行肝穿刺。另AFLP患者可合并血小板降低，但一般下降程度較輕，本組患者3血小板下降明顯，經(jīng)術(shù)后嚴密觀察發(fā)現(xiàn)存在溶血，考慮合并HELLP綜合征，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后逐步恢復。故在診斷及治療時應排除HELLP綜合征。而ICP多合并孕晚期皮膚瘙癢，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)膽汁酸升高，可與本病鑒別。

2.4 臨床治療及產(chǎn)科處理

由于AFLP是妊娠相關(guān)性疾病，故一旦明確診斷后需立即終止妊娠，本組3例病例均在臨床擬診后及時行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，雖來院時均合并胎兒宮內(nèi)窘迫，但3例新生兒均正常存活，減少了死胎發(fā)生率，并給救治產(chǎn)婦爭取了時間。3例患者中前2例均為重癥，3例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后均給予大量血漿輸注，輸注新鮮冰凍血漿均在1600 ml以上，并給予能量合劑、支鏈氨基酸、白蛋白等對癥支持治療，凝血功能障礙時輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原，補充體內(nèi)缺乏的血漿凝血因子。因AFLP患者術(shù)后有明顯出血傾向，行血漿置換時盡量用無肝素方法，本組患者2術(shù)后經(jīng)使用肝素化血漿置換后出現(xiàn)DIC、陰道流血增多、子宮下段血腫、血尿等，腎功能衰竭，病情一度加重，后經(jīng)無肝素血漿置換后逐步好轉(zhuǎn)。積極控制感染同樣重要，患者2出現(xiàn)嚴重肺部感染，合并產(chǎn)后出血、DIC、腎功能衰竭，病情極度惡化，后經(jīng)配合三聯(lián)藥物積極抗感染治療14 d后終于恢復。

綜上所述，通過本組病例的成功救治，筆者認為早期診斷是AFLP患者搶救成功的關(guān)鍵，一旦診斷后應立即終止妊娠，并同時開始給予全面的支持治療，以挽救孕婦生命，術(shù)后給予大劑量血漿與白蛋白交替輸注可明顯減輕黃疸，改善患者肝腎功能狀況，嚴重者可行血漿置換或人工肝治療，但應注意肝素用量，以免加重患者出血情況。孕期保健非常重要，需要注意患者的胃腸道癥狀，盡早發(fā)現(xiàn)AFLP，以降低孕婦及圍生兒死亡率。

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