劉魏華

(中國人民解放軍二〇一醫(yī)院 遼寧遼陽 111000)

膽囊切除方法比較研究

劉魏華

(中國人民解放軍二〇一醫(yī)院 遼寧遼陽 111000)

目的 對(duì)比腔腹鏡下膽囊切除與開腹膽囊切除術(shù)中術(shù)后經(jīng)過,總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn),提高治療水平。方法 對(duì)比分析我院1995年1月至1996年12月收治的103例膽囊切除及術(shù)中膽管造影病人資料。結(jié)果 術(shù)中經(jīng)過表明:開腹膽囊切除優(yōu)于腹腔鏡下膽囊切除,其適應(yīng)證好,手術(shù)并發(fā)癥少。結(jié)論 術(shù)后經(jīng)過表明:腹腔鏡下膽囊切障優(yōu)于開腹膽囊切除,其應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑較少,病人術(shù)后進(jìn)食早,腹部疤痕小,出院時(shí)間早。

腹腔鏡 開腹 膽囊切除 比較

1995年1月至1996年12月,我院共收治膽囊切除病人和手術(shù)中膽管造影病人103例,其中腹腔鏡下手術(shù)43例,開腹手術(shù)60例?，F(xiàn)將這2種手術(shù)方法術(shù)中術(shù)后經(jīng)過進(jìn)行比較,分析如下。

1 臨床資料

本組全部病例均行膽囊切除及手術(shù)中膽管造影。腹腔鏡下手術(shù)43例,男19例,女24例,年齡在28～68歲之間。其中膽囊結(jié)石28例,膽囊息肉11例,膽囊肌腺增生癥4例。開腹手術(shù)60例,男32例,女28例,年齡在31～74歲之間。其中膽囊結(jié)石46例,膽囊息肉6例。膽囊肌腺增生癥5例。腹腔鏡下手術(shù),有5例手術(shù)中經(jīng)膽囊管插管膽管造影失敗,其中3例改為靜脈膽管造影。有3例腹腔鏡下手術(shù)困難轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)(本文已排除)。

2 經(jīng)過和結(jié)果

2.1 經(jīng)過

為使腔腹鏡下膽囊切除與開腹膽囊切除2種手術(shù)方法具有可比性,本文選用病例均在同等條件下進(jìn)行,麻醉方法均為氣管內(nèi)插管,全身麻醉;手術(shù)適應(yīng)證主要為膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎等,手術(shù)前做肝膽B(tài)超、腹部CT、膽囊造影、ERCP等檢查;手術(shù)方法均為膽囊切除及手術(shù)中膽管造影。此外,引入腹腔鏡以前,我院行開腹膽囊切除,引入腹腔鏡以后,以腹腔鏡下膽囊切除為主,因此,病例無選擇性。

2.2 結(jié)果

術(shù)中經(jīng)過表明:開腹膽囊切除優(yōu)于腹腔鏡下膽囊切除,其適應(yīng)證好,手術(shù)操作簡單,并發(fā)癥少,死亡率低于0.1%,治療效果好。術(shù)后經(jīng)過表明:腹腔鏡下膽囊切除優(yōu)于開腹膽囊切除,其應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑較少,病人術(shù)后進(jìn)食早,腹部疤痕小,出院時(shí)間早,住院費(fèi)用少。

3 討論

3.1 適應(yīng)證和禁忌證

本組2種手術(shù)的適應(yīng)證大體相同,主要治療膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉和膽囊肌腺增生等良性疾病。但開腹手術(shù)比腹腔鏡下手術(shù)適應(yīng)證寬。急性膽囊炎、膽囊積膿、膽囊管短、寬大和膽囊惡性病變,不主張做腹腔鏡下膽囊切除。開腹膽囊切除手術(shù),除4例身體衰弱不能接受麻醉外,幾乎沒有禁忌證。妊娠、過度肥胖、腸管擴(kuò)張、上腹部既往有手術(shù)史、慢性肺疾患出血傾向、高齡者、乳幼兒以及膽囊疾病合并有膽管炎、急性胰腺炎、膽總管結(jié)石、黃疸和六脈高壓癥等,不做腹腔鏡下手術(shù)。

3.2 并發(fā)癥發(fā)生率

腹腔鏡下膽囊切除并發(fā)癥多于開腹膽囊切除。本組中有4例較為嚴(yán)重,2例術(shù)中膽總管橫斷,術(shù)后腹腔引流出大量膽汁,患者出現(xiàn)黃疸。1個(gè)月后再次手術(shù),膽管空腸吻合。2例術(shù)后腹腔內(nèi)出血,其中l(wèi)倒手術(shù)后腹腔引流出較多新鮮血,血紅蛋白降低。手術(shù)后1h,患者出現(xiàn)腹脹,血壓下降,緊急開腹手術(shù)見肝十二指腸韌帶處血管出血,腹腔內(nèi)積血約l400mL。我們認(rèn)為,腹腔鏡下手術(shù)困難時(shí),如膽囊管短、Calot三角處粘連緊密、局部解剖不清,不要勉強(qiáng),要及時(shí)改為開腹手術(shù)。本組有3例腹腔鏡下手術(shù)困難轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)(本文已排除)。改開腹手術(shù)率為6.98%。術(shù)中判斷,這2例不可能腹腔鏡下切除膽囊。

3.3 術(shù)中膽管造影

開腹手術(shù)時(shí),外科醫(yī)生可直接觀察和用手觸摸膽總管來判斷,因此,不愿花費(fèi)時(shí)間來等待多數(shù)是陰性結(jié)果的膽管造影X光片。在腹腔鏡下膽囊切除時(shí),手術(shù)中膽管造影顯得較為重要,造影的目的主要是發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中有無膽管損傷。眾所周知,膽管損傷是膽道外科最嚴(yán)重的并發(fā)癥,但如能及時(shí)發(fā)現(xiàn),立即修補(bǔ)并置入T管,后果尚好。如出現(xiàn)膽汁性腹膜炎或黃疽時(shí)再手術(shù),病死率會(huì)明顯升高。造影技術(shù)并不復(fù)雜,切除膽囊前,通過膽囊管插管注入造影劑,腹腔鏡下膽囊切除。本組有5例術(shù)中膽管造影失敗,造影成功率91.7%。本文所報(bào)告的膽管損傷,是我們開展腹腔鏡下膽囊切除的早期病例, Calot三角處粘連較重,術(shù)中將膽總管誤認(rèn)為膽囊管切斷。本組手術(shù)中膽管造影沒有成功,沒能發(fā)現(xiàn)膽管損傷后3例接受教訓(xùn),術(shù)中經(jīng)膽囊管插管造影失敗后,立即改為靜脈膽管造影,如有膽管損傷,可見到造影劑外溢或近端膽總管不顯影。我們主張,腹腔鏡下膽囊切除時(shí),常規(guī)行術(shù)中經(jīng)膽囊管插管造影,如此方法失敗,則行靜脈膽管造影,以期發(fā)現(xiàn)膽管損傷的病例,改行開腹手術(shù)及時(shí)處理。

3.4 術(shù)后經(jīng)過

腹腔鏡下膽囊切除的手術(shù)后經(jīng)過明顯優(yōu)于開腹膽囊切除,主要與腹壁傷口小,失血量少有關(guān)。30%的患者手術(shù)后不需用鎮(zhèn)痛劑,即使需用鎮(zhèn)痛劑者,用藥次數(shù)也減少。手術(shù)后發(fā)熱(體溫超過37℃)多在1d左右。術(shù)后第1天查白細(xì)胞,70%的患者在正常范圍內(nèi)。因手術(shù)中不暴露腸管,腸蠕動(dòng)恢復(fù)快,排氣早,大多數(shù)于手術(shù)后第1天上午、部分在手術(shù)當(dāng)日即拔除胃管,可飲水。抗生素的使用、手術(shù)后靜脈輸液的天數(shù)都明顯少于開腹手術(shù)者,患者離床活動(dòng)早,腹部疤痕小,精神愉快。手術(shù)后住院天數(shù)比開腹手術(shù)者短,平均6d,最短4d,費(fèi)用相對(duì)降低。

通過比較可以看出,2種手術(shù)方法的術(shù)中術(shù)后經(jīng)過各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。腹腔鏡下膽囊切除目前已廣泛應(yīng)用,絕大多數(shù)的膽囊良性疾病都已通過腹腔鏡下手術(shù)切除膽囊,但也無法完全取代開腹膽囊切除術(shù)。

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1674-0742(2011)07(c)-0068-01

2011-06-01