高 利,劉 萍,羅玉敏
中醫(yī)認為“有諸內(nèi)必行于諸外”?!吧鄡?nèi)通五臟,外系經(jīng)絡(luò),有病與否,均可與舌訣之”,由此可見舌診的重要性。舌苔是舌質(zhì)上附著的苔狀物。中醫(yī)認為舌苔是由脾胃之氣蒸化胃中食濁之氣而生成?,F(xiàn)代研究表明位于舌背面的兩種乳頭是形成舌苔的基礎(chǔ),即菌狀乳頭和絲狀乳頭,而絲狀乳頭在舌苔形成中最為重要。絲狀乳頭頂端的角質(zhì)層可分化為角化樹,角化細胞中含有角化物質(zhì),呈微白色。角化樹的細胞及其間隙中填充的脫落角化上皮、唾液、細菌、霉菌、食物碎屑、滲出的白細胞等組成了舌苔。但有觀察認為,舌苔中并不含食物碎屑[1]。雖有證實舌苔中含細菌,舌苔的厚薄及苔色變化與細菌類型及數(shù)目無相關(guān)性[2]。本文綜述了目前有關(guān)舌苔在診斷以及判斷預(yù)后的研究進展。
診察舌苔內(nèi)容包括苔質(zhì)和苔色兩方面,苔質(zhì)包括舌苔的厚薄、潤燥、膩松、腐霉、剝落等方面,苔色主要包括白苔、黃苔、灰苔、黑苔四種。正常舌苔表現(xiàn)為薄白一層,白苔嫩而不厚,干濕適中,不滑不燥。5 403例正常人舌苔研究發(fā)現(xiàn),薄白苔占75.88%[3]。薄苔邪淺,主表證或內(nèi)傷輕癥;厚苔主邪盛入里,或內(nèi)有痰濕食積;潤苔主津液未傷;燥苔主津液虧損或陽虛氣不化津;滑苔為苔上水分過多,主寒、主濕,常見于陽虛而痰濕內(nèi)停者;膩苔主濕濁、痰飲、食積;松苔為濕濁之邪欲解的征象;腐苔主胃氣衰敗、濕邪上泛;霉苔主氣陰兩虛、濕熱穢濁之邪泛濫;剝苔主胃氣匱乏、胃陰枯涸或氣血兩虛。白苔一般主表證或寒證。
黃、灰、黑苔主里證,黃苔通常為熱證表現(xiàn),灰苔里熱、寒濕均可見,黑苔或為熱極,或為寒盛。苔之消長反映邪正相爭過程,可判斷疾病進退預(yù)后,苔由少變多,由薄變厚,一般為邪氣漸盛主病進;反之,苔由厚變薄,由多變少,說明正氣漸復(fù),主病退。但無論消長,都以漸變?yōu)榧?。若驟增驟退,多為病情巨變的征象。觀察苔分布之偏全,可診病變之所在。觀苔之剝落,又可測胃氣、胃陽之存亡,斷預(yù)后。辨舌苔真假,有根無根,也可斷病之輕重預(yù)后。
近年來,諸多學(xué)者從形態(tài)學(xué)、細胞及分子生物學(xué)、中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)方面對舌苔進行了研究。病理性厚苔產(chǎn)生的基本原因是舌上皮增殖加速、細胞退化延遲、剝脫減慢,其與細胞內(nèi)代謝水平、角化層細胞橋粒連接結(jié)構(gòu)和膜被的分化程度密切相關(guān)[4]。而剝苔是由于體內(nèi)各種原因?qū)е律嗌掀そ琴|(zhì)化過程發(fā)生障礙,缺乏次級乳頭和表面細胞黏著力減低而形成的一種特殊舌象[5];膩苔、黃苔為角化細胞增多、絲狀乳頭增加所致[6]。
2.1 脫落細胞學(xué)研究 正常人舌脫落細胞中不同細胞形態(tài)計量學(xué)參數(shù),及總體細胞形態(tài)計量學(xué)參數(shù)值的頻率分布圖發(fā)現(xiàn),黃膩苔脫落細胞的平均面積、周長、等效直徑及最大直徑均小于正常舌脫落細胞,且前者總體細胞中不同面積或不同最大直徑的細胞比例發(fā)生了明顯變化,黃膩苔脫落細胞外形與正常舌苔者相似,而直徑、面積較小的細胞增多,直徑、面積較大的細胞減少,從而導(dǎo)致其平均面積和平均直徑的減小[7,8]。舌苔脫落細胞成熟指數(shù)(MI)和成熟價值(MV)是關(guān)于舌苔脫落細胞的病理生理學(xué)指標(biāo),能顯示上皮細胞的成熟情況。研究發(fā)現(xiàn)正常苔MV、MI指數(shù)均高于異常苔,同時 MV、MI變化以膩苔、剝苔最為顯著[9]。
2.2 分子生物學(xué)研究 凋亡相關(guān)基因 TGF-β3、Fas、Bcl-2、Bax等表達水平的變化,可能是影響舌苔上皮細胞凋亡并導(dǎo)致舌苔厚度變化的重要原因。研究證實正常舌苔與病理薄苔TGF-β3mRNA無統(tǒng)計學(xué)意義,而厚苔中TGF-β3mRNA陽性細胞率降低,剝苔中 TGF-β3的表達水平最低[10,11]。Fas基因起促進凋亡的作用,李明等[12]證實剝苔Fas基因表達陽性率高于其他各組,提示舌上皮細胞Fas表達水平與舌苔上皮細胞凋亡及舌苔厚度密切相關(guān);亦有研究表明薄黃苔Fas表達陽性率最高,白厚苔最低,提示舌苔細胞凋亡相關(guān)蛋白的表達與舌苔顏色和厚薄均有一定關(guān)系[13]。Bcl-2可抑制多種因子激發(fā)的細胞凋亡,Bax生物學(xué)作用是拮抗Bcl-2,當(dāng)細胞中Bax蛋白高表達時,可促進細胞凋亡;當(dāng)Bcl-2蛋白高表達時,抑制細胞凋亡。研究證實剝苔Bax陽性細胞率最高,其余依次為正常薄苔、薄苔、厚苔,而在厚苔組內(nèi)部,不同顏色(黃、白)舌苔間Bax mRNA和蛋白質(zhì)陽性細胞率、陽性單位值差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示Bax基因表達水平的變化可能是影響舌苔上皮細胞凋亡并導(dǎo)致舌苔厚度變化的主要原因[14,15]。另外,侯亮等[16]測定消化系統(tǒng)腫瘤患者舌苔脫落細胞EGF-R表達及其唾液中EGF含量,濃度升高的EGF可促進舌上皮細胞的增殖、分裂,從舌象上表現(xiàn)為舌苔的增厚及苔色的加深,以及EGF-R表達增多。TGF-mRNA在常見舌苔中表達水平具有顯著性差異,TGF-mRNA的表達水平從高到低依次為:黃厚苔>薄白苔>黃薄苔>剝苔>白厚苔>胎兒薄白苔[17]。因此,認為TGF-基因的表達水平可能是黃厚苔、黃薄苔和剝苔形成的重要因子,或者還有其他因素參與白厚苔和薄白苔的形成。常見舌苔中Ⅲ型膠原鏈表達水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義,從高到低依次為:黃厚苔>白薄苔>白厚苔>無苔>黃薄苔>胎兒白薄苔,提示Ⅲ型膠原 鏈基因表達水平的調(diào)控在舌苔形成過程中可能有一定的意義[18]。E鈣黏蛋白(E-cad)mRNA在不同舌苔中的表達水平從高到低依次為:黃厚苔>黃薄苔>剝苔>白厚苔>薄白苔>胎兒薄白苔[19]。故得出結(jié)論,E-cad基因的表達水平可能是舌苔形成過程中的一個重要下游事件,直接參與舌苔的厚薄形成。細胞間黏附分子(ICAM-1)在病理性舌苔中的表達高于在正常舌苔中的表達,其中在黃苔中的表達又高于在白苔中的表達[20]。因此,認為ICAM-1表達水平的高低與舌苔厚度以及舌苔顏色的變化密切相關(guān)。不同舌苔的舌鱗癌患者舌上皮細胞BIRC3表達水平具有明顯的差異,從高到低依次為:白薄苔>黃厚苔>黃薄苔>無苔>白厚苔>胎兒白薄苔[21]。
2.3 舌苔客觀化研究 標(biāo)準(zhǔn)化舌象采取環(huán)境,用數(shù)碼相機拍攝舌象,輸入計算機,建立苔色及疾病、證型數(shù)據(jù)庫,然后運用FCM聚類算法、JSEG算法和K-NN法、RGB值等計算機技術(shù)和圖像識別技術(shù)分離舌苔舌質(zhì),并對舌質(zhì)、舌苔定量,實現(xiàn)舌診的定量分析。多類支持向量機學(xué)習(xí)算法(CTSVM)可對舌苔做定性、定量描述(包括苔色分布,舌苔的厚度、面積分布)[22,23];使用色度信息和2DGabor小波系數(shù)能量(GWTE)對舌苔的厚度進行量化[24];彩色空間模式分層聚類方法可提取舌象色彩與舌苔厚、薄的信息,將Gabor濾波器與彩色對比空間模式結(jié)合起來同時提取紋理特征和色彩信息[25];有學(xué)者提出基于二分光反射模型的舌苔潤燥分析算法[26];使用改進的子空間法在分類結(jié)果的基礎(chǔ)上給出整幅舌圖像的腐膩指數(shù)和描述[27]。
《形色外診簡摩》云:“有病,則舌必見苔。病藏于中,苔顯于外,確鑿可憑,毫厘不爽。醫(yī)家把握,首賴乎此,是不可以不辨?!比梭w臟腑、氣血、津液的虛實,疾病的深淺輕重變化,都有可能客觀地反映于舌苔。舌苔隨著正邪消長呈現(xiàn)相應(yīng)的動態(tài)變化。現(xiàn)代研究非常重視舌苔與疾病的關(guān)系,并認為其可反映疾病的輕重和進退,而且其變化對某些疾病的診斷有一定的意義。
國內(nèi)近年對外感和內(nèi)傷多種疾病的舌苔進行了研究。流行病初起多白膩苔,綠膿桿菌所致的敗血癥,以光剝舌較多;鏈球菌、葡萄球菌所致的敗血癥,則多見黃苔,說明舌苔的變化與細菌種類有關(guān);流腦起病時,如舌苔不厚為輕型,預(yù)后良好,厚膩則病情重,進展快。SARS患者的舌苔動態(tài)特征:早期舌苔多薄白、白膩或黃膩;中期多白膩或黃厚膩;恢復(fù)期多薄白或白膩,偶有苔黃膩[28]。通過觀察有幽門螺旋菌(HP)感染的胃炎患者的舌苔,發(fā)現(xiàn)有HP感染的患者多白膩苔、黃膩苔和黃苔[29]。對311例胃十二指腸病變患者的胃鏡和舌象進行對照觀察發(fā)現(xiàn),黃苔以癌腫、潰瘍病并胃炎、復(fù)合性胃十二指腸炎、慢性淺表性胃炎發(fā)生率較高;慢性萎縮性胃炎、潰瘍病靜止期以白苔多見,并進一步證明黃苔與胃黏膜炎癥有關(guān)[30]。對69例冠心病急性心肌梗死患者的動態(tài)觀察研究發(fā)現(xiàn),患者早期苔黃燥,中期膩苔增多,后期舌苔薄白或無苔,對指導(dǎo)臨床分期有一定意義[31]。對380例原發(fā)性肺癌患者舌象觀察發(fā)現(xiàn),舌苔對肺癌分期有一定參考價值[32]。舌苔薄而質(zhì)潤,多為早期;舌苔厚而腐膩,多為中晚期??傊嗵Π?、薄、潤均為病情較輕;舌苔黃厚,灰黑,或光滑無苔,均為病情較嚴重;舌苔的轉(zhuǎn)變反映了病情的變化。
機體的機能狀態(tài)、生理病理變化可以通過舌象的變化表現(xiàn)出來。舌苔變化可作為判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的指征。目前舌診客觀化研究中對舌診信息的全面綜合識別、分析、處理及對舌診信息的醫(yī)理闡釋和臨床應(yīng)用等方面尚存在不足,現(xiàn)代的儀器對舌苔的診查方法仍然缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),需進一步深入進行研究,集中西醫(yī)學(xué)之所長,完善舌診理論。
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