泮托拉唑在冠心病支架植入術后使用的安全性及有效性

李阿平,樊秋艷,秦樹琴

目前隨著冠心病發(fā)病率的逐年升高,經(jīng)皮冠狀動脈介入術作為冠心病最有效的治療方法也在蓬勃發(fā)展。但支架植入術后使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療在臨床上使上消化道出血的風險大大增加。目前認為質(zhì)子泵抑制劑可以減少消化道出血的發(fā)生但同時可抑制氯吡格雷活性,導致心血管不良事件的發(fā)生。本文通過對支架植入術后使用泮托拉唑聯(lián)合雙重抗血小板治療病人的臨床分析,評價泮托拉唑使用的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2011年1月于我院門診及住院的冠心病支架植入術后病人,進行隨訪至術后1年。所有病人均于我省三甲醫(yī)院行冠脈造影術,并根據(jù)造影結(jié)果植入雷帕霉素洗脫支架,術后1個月內(nèi)于我院住院或門診隨訪。按照入選標準及排除標準共選出102例病人,其中男69例,女43例,年齡35歲～70歲。根據(jù)是否服用泮托拉唑分為泮托拉唑組及非泮托拉唑組。泮托拉唑組52例,男34例,女18例;年齡(58±10)歲;病變程度:單支 27例,雙支 21例,多支4例。非泮托拉唑組50例,男35例,女 15例;年齡(57±11)歲;病變程度:單支25例,雙支 22例,多支 3例。兩組在性別、年齡、病變程度等方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 排除標準 既往曾行冠狀動脈搭橋術;術前曾長期使用氯吡格雷、華法林;對阿司匹林、氯吡格雷過敏;使用藥物前有血小板減少。

1.3 方法 兩組均服用阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,均服用目標劑量他汀類藥物。泮托拉唑組加用泮托拉唑40 mg/d。

1.4 觀察指標 對隨訪病人定期行便潛血檢查,便潛血連續(xù)3次陽性者除外痔瘡等肛周病變引起后判定為消化道出血。不良心血管事件包括:全因性死亡、心肌缺血發(fā)作、心肌梗死、血運重建、支架內(nèi)再狹窄。其中心肌缺血發(fā)作以胸痛癥狀發(fā)作時心電圖出現(xiàn)ST-T改變?yōu)榕袛鄻藴省?/p>

1.5 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 心血管事件 泮托拉唑組有4例發(fā)生不良心血管事件,發(fā)生率為7.7%;非泮托拉唑組有3例發(fā)生不良心血管事件,發(fā)生率為6.0%。兩組心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),表明不良心血管事件的發(fā)生與是否服用泮托拉唑無明顯相關,泮托拉唑與氯吡格雷合用是安全的。

2.2 消化道出血 泮托拉唑組有2例發(fā)生消化道出血,發(fā)生率為3.8%;非泮托拉唑組有6例發(fā)生不良心血管事件,發(fā)生率為1 2.0%。兩組消化道出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),表明泮托拉唑可以減少支架術后消化道出血的可能。

3 討 論

冠脈的介入性診療技術始于1958年,1973年國內(nèi)開始進行選擇性冠脈造影術,這項技術是目前能在活體顯示其解剖結(jié)構(gòu)的唯一方法,被稱之為診斷冠心病的“金指標”[1]。隨著人民生活水平的提高,冠心病的發(fā)病率越來越高,冠脈介入治療也有了迅速的發(fā)展,但冠脈介入術后有相關的心血管不良事件發(fā)生的可能,并且使用規(guī)范化抗血小板治療(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)后消化道出血事件的發(fā)生也在一定程度上制約了介入治療的發(fā)展,目前有很多臨床試驗及指南推薦用質(zhì)子泵抑制劑預防該類消化道損傷事件[2,3]。

本組中不良心血管事件主要為心肌缺血發(fā)作,在7例不良心血管事件中有4例為心肌缺血發(fā)作,2例為心力衰竭,1例為心肌梗死。但在泮托拉唑組與非泮托拉唑組,不良事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。氯吡格雷在體內(nèi)經(jīng)cytP450尤其是CYP2C19轉(zhuǎn)化為活性形式,該活性形式通過抑制血小板膜上的P2Y12受體而起到抗血小板功能作用[4,5]。PPIs是經(jīng)CYP2C19代謝的,因此認為 PPIs可能通過競爭 CYP2C19而抑制氯吡格雷的活性轉(zhuǎn)化[2]。但多項試驗均表明泮托拉唑與該酶的親和力最小[6],泮托拉唑代謝途徑主要為CYP2C9同工酶,且氯吡格雷在氧化過程中有多個CYP同工酶系統(tǒng)參與,而不僅局限于CYP3A 4和CYP2C19[7];如果旁路代謝的效率較高,則氯吡格雷可能通過旁路代謝成為活性產(chǎn)物,故目前認為泮托拉唑合并氯吡格雷是安全的。

在本組中,8例消化道出血病人經(jīng)幽門螺桿菌檢測,有5例幽門螺桿菌檢測陽性,陽性率為62.5%,考慮幽門螺桿菌是引起支架術后消化道出血的一個重要因素。在本研究中經(jīng)泮托拉唑治療病人中消化道出血風險明顯減少,表明泮托拉唑在支架術后有重要應用價值。

綜上所述,對于支架術后使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷病人可常規(guī)加用泮托拉唑預防消化道出血,但另一方面長期使用泮托拉唑又增加了病人的經(jīng)濟負擔,考慮幽門螺桿菌可能為消化道出血的重要因素,建議有條件者可行幽門螺桿菌檢測,陽性者常規(guī)使用泮托拉唑。

[1] 陳曉瑞,劉建華,馬金霞.心電圖ST-T改變者與冠脈造影的對比研究[J].實用心電學雜志,2004,27(1):38-39.

[2] Sibbing D,Morath T,Stegherr J,et al.Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel[J].Thromb Haemost,2009,101(4):714-719.

[3] Der ry S,Loke YK.Risk of gastrointestinal haemorrhagewith longterm use of aspirin:Meta-analysis[J].BM J,2000,321(7270):1183-1187.

[4] Holl Opeter G,Jan Tzen HM,Vincent D,et al.Identification of the platelet ADP receptor targeted by antithrombotic drugs[J].Nature,2001,409(6817):202-207.

[5] Brandt JT,Close SL,Iturria SJ,et al.Common poly morph is ms of CYP2C19 and CYP2C9 affect the pharmacokinetic and pharmaco dynamic response to clopidogrel but not prasugrel[J].Thromb Haemost,2007,5(12):2429-2436.

[6] 楊帆,譚保平,賴沙毅,等.氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑的相互作用[J].中國新藥與臨床雜志,2009,28(10):737-740.

[7] Savi P,Pereillo JM,Uzabiaga MF,et al.Identification and biological activity of theactive metabolite of clopidogrel[J].Thromb Haemost,2000,84(5):891.?